Aile Planlaması Yöntemleri

Doğum kontrolü için kullanabileceğimiz yöntemleri anlatmadan önce üremenin fizyolojisi ile ilgili kısa bir bilgi vermek uygun olacaktır.

ÜREME FİZYOLOJİSİ

Adolesan döneminde yani 11-14 yaşlar arasında erkek ve kız çocuklarında bedenlerinde ve ruh hallerinde değişimler başlayacak ve 17-21 yaşa dek sürecek olan zorlu!!! bir olgunlaşma süreci çocuklarımızı bekleyecektir. Öncelikle dişi ve erkek üreme organları ve gebeliğin oluşmasına kısaca göz atalım:

Dişide üreme organı girişte büyük ve küçük dudaklar ile altta perine ve üstte klitoris ve hafifçe içeride kızlık zarı ve ardından 8-10 cm. uzunluğunda vaginadan oluşur.Batın içinde ise armut biçiminde rahim ve rahimin üst köşelerinde uçlarında uzantıları olan tüpler ve her iki yanda batın yan duvarları ve rahime tutunmuş olan tüpler yer alır. Kadında yumurtlama (ovulasyon) genellikle adetin ilk gününden itibaren 11-18 günlerde (ortalama 14. gün) olmakta ve tüplerin uçlarındaki uzantılar yumurtalıklardan atılan yumurtayı kapar. Ovulasyon sonrası yumurta 24-48 saat döllenme kapasitesini koruyabilmektedir.

Erkek üreme organında penis ve penisin arkasında altta testisleri içine alan skrotum dokusu torba gibi yerleşmektedir. Erkek yumurtalığı olarak bilinen testislerin içinde bulunduğu skrotum vücut ısısından 2 derece daha az olmak üzere spermleri üretmekte ve korumaktadır. Testislerden spermi taşıyan borucuklar batın içinden geçerek penise idrarın da aktığı borucuğa ulaşmaktadır. Boşalma sonrasında vaginaya ulaşan milyonlarca spermin vagina, rahim ağzı ve rahim içi dokuyu aşmaları durumunda sayıları yüz binlere hata binlere düşecek ancak tüpte yumurta hücresinin zarını tek bir sperm delecektir. Sperm zarı delmeyi başardığında diğer spermlerin geçişi için bariyer oluşturacak ve izin vermeyecektir. Vaginaya boşalan spermlerin üreme kapasitesi 48-72 saat ile sınırlıdır.

Böylece gebelik sperm ile yumurtanın birleşmesi sonucu aslında önce tüplerde başlayacak ve ardından rahim iç dokuya göç ederek yerleşecek ve rahim içi dokuda gebelik kesesini oluşturacaktır.

Aile planlaması ya da doğum kontrol yöntemlerinin amacı çiftlerin kendi iradeleri ile istedikleri zaman ve istedikleri sayıda çocuk sahibi olmalarını sağlayabilmektir.

Ülkemiz için verilen istatistikler elbete sosyoekonomik ve kültürel farklılıklar göze alınarak yorumlanmalıdır. Çocuk istemediği halde hiçbir korunma yöntemi uygulamayan çiftlerin oranı %13 tür. Düşük koruyuculuk değeri olan yöntemleri (geri çekilme, takvim yöntemi, vagina yıkama, fitil koyma v.s.)uygulayan çiftler ise %28 civarındadır. Neredeyse çiftlerin %40’ı etkin bir yöntem kullanmamaktadır. Bu nedenlerle isteğe bağlı gebelik sonlandırma %15 civarında rastlanmaktadır. Ülkemizde gebelik sonlandırma çiftlerin karşılıklı onayıyla 10 haftaya kadar yasaldır. Ancak anne sağlığı açısından ciddi sorunlar karşımıza çıkabilir ve aile için sosyal açıdan oldukça zorludur. Ebette etkin korunma yöntemi olan bir çiftte de gebelik oluşabilir ve çiftin isteği ile sonlandırılabilir. Ancak etkin yöntem kullanılarak küretaj oranlarını azaltmamız mümkün olabilir.

DOĞUM KONTROL YÖNTEMLERİ SINIFLANDIRILMASI

Korunma yöntemlerini belki de ikiye ayırmak uygun olacaktır:

1) Geleneksel yöntemler:Geri çekme, ilişki sonrası vaginayı yıkama, takvim yöntemi ve emzirme… Bu grubun etkinlik gücü düşüktür.

2) Modern yöntemler: Etkinlik güçleri oldukça yüksek olan bu grupta doğum kontrol hapları, rahim içi araç, mirena (hormonlu rahim içi araç), cilt altı implant, tüp ligasyonu, vasektomi, aylık ya da 3 aylık iğneler ve sperm öldüren jel, köpük, fitil v.s. yer almaktadır.

Yöntemler hakkında bilgilendirilen çiftlere en uygun yöntemi yine kendileri seçmelidir. Zira cinsellik çifte ait bir deneyim ve yaşam biçimidir. Yöntemler arasında kişisel sağlık koşularına ve ruhsal yapılarına, elbette ilişki dinamiklerine en uygun yöntemi seçmeleri gerekecektir.

Şimdi yöntemleri tek tek gözden geçirelim:

GERİ ÇEKME

Orgazmdan hemen önce penisin vaginadan dışarı çekilmesi ve dışarı boşalmasıdır. Bazı çiftler çok uzun süre yöntem olarak bu yöntemi kullanmaktadır ancak erkeğin çok ciddi kontrolünü gerektirecektir. Yani yöntemin etkinliği tamamen kullanıcıya aittir. Çekilmeden önce çok az meni bile gelse ve kadının vaginasına bulaşsa sağlıklı sperm kadın üreme sisteminden yukarı kısa sürede çıkabilir. Spermin çok hızlı hareket ettiği unutulmamalıdır.

TAKVİM YÖNTEMİ 

Ovulasyonun (yumurtlamanın) olduğunun tahmin edildiği günlerde korunmasız cinsel ilişkiden kaçınma esasına dayanır. Kadının periyodu 28 günde bir ise adetinin ilk gününden itibaren 14. gün ortalama ovulasyon günü kabul edilir ve 11-18 günler arası gebelik olasılığının en yüksek olduğu zamandır. Ancak ilk defa adet görenlerde, doğum sonrası, emzirme zamanlarında, doğum kontrol hapını yeni bırakmış olanlarda perimenopozda, stres, kilo ve hormonal değişiklikler ile ovulasyon günü değişebilir ve etkinliği azalabilir. Başarısızlık oranı %13-25 arasındadır ve cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklardan korunma sağlayamamaktadır.

Emzirme hala birçok kadın tarafından mutlak korunma yöntemi olarak kabul görmektedir. Ancak doğumdan altı hafta sonra düzensiz de olsa ovulasyonlar geri dönmekte ve gebelik olasılığı da ortaya çıkmaktadır.

Yine cinsel ilişki sonrası vaginanın yıkanması da sadece kadına o sırada ruhsal rahatlık vermekten öteye geçmeyecektir. Zira vagina yıkandığında spermler çoktan kadın genital sisteminin üst tarafına geçmiş olabileceklerdir.

DOĞUM KONTROL HAPLARI

Toplumsal olarak belki de en ön yargılı olduğumuz korunma yöntemi olan doğum kontrol hapları korunma oranlarının en yüksek olduğu modern yöntemlerden biridir.

Normalde overlerden salgılanan östrojen ve progesteronun kombine olarak içerildiği doğum kontrol hapları yumurtlamayı bloke eder, rahim ağzı salgısını değiştirir ve rahim içi dokuyu inceltir. Bütün bu etkilerle kombine bir kontrol yönetimi sağlayarak 100 kadında bir yıl içinde %1 in altında gebelik oranı vermektedir.

Öncelikle kimlerin kullanmaması gerektiğine bakalım:

35 yaş üzerinde ve sigara içenler

Sigara içenler (ne yazık ki tekrar tekrar!!!)

*beyin, kalp ya da periferik damar hastalığı

*karaciğer hastalığı

*gebelik şüphesi

*meme kanseri şüphesi

*tanı konulmamış vaginal kanama

*hipertansiyon

*hiperkolesterolemi

*diyabet.

Bu durumların dışında kalan kadınlar doğum kontrol haplarını rahatça kullanabilirler. En sık görülen yan etki baş ağrısı, bulantı ve meme dokusu hassasiyetidir. Düşük doz doğum kontrol hapları ile karşımıza çıkabilecek olan ara kanamalar rutin dozlara dönüldüğünde çoğunlukla ortadan kalkmaktadır. Kadının kullanıma sadık ve düzenli olması oldukça önemlidir. Eğer tablet bir gün atlandıysa ertesi gün hemen alınmalı ve o günün tableti ve ikinci tablet olarak eklenmelidir. Eğer aynı ay içinde iki defa tablet atlanırsa hem gebelik riski (prezervatif gibi bir ek yöntem kullanmakta yarar vardır) hem de ara kanama riski artacaktır.

Doğum kontrol hapları mutlaka hekim kontrolünde ve hekim önerisiyle kullanılmalıdır. Sigara ile beraber kullanımında ciddi olarak tromboemboli riski artmaktadır. Ancak çoğu zaman bu detay gözardı edilmektedir. Sigara ve doğum kontrol hapları arasında herhangi bir uzlaşma söz konusu değildir.

Bu grubun ek avantajları adet miktarını % 50 ortalama ile azaltması ve böylelikle anemi tedavisinde de destek sağlaması ve adet ağrılarını oldukça azaltmasıdır Aynı zamanda ovulasyonu azaltarak over kanseri riskini de azaltmaktadır.

Adetin 1-5. günleri arasında doğum kontrol hapına başlanır ve her gün yaklaşık aynı saatte bir tane alınır. 21 gün düzenli kullanımdan sonra 7 gün ara verilir ve bu 7 günün ortalarında herhangi bir gün adet görülür. 7 gün aradan sonra 8. gün tekrar yeni kutuya başlanır.

AYLIK VE ÜÇ AYLIK DEPO ENJEKSİYONLAR

3 aylık iğneler olarak bilinen depo medroksiprogesteron asetat preparatları sadece progesterone içerir, östrojen içermez. Cilt altı implantları gibi uzun süreli koruma sağlayacaktır. 3 ayda bir tekrarlanır ve sürekli hatırlanması gerekmediği için kolay bir yöntemdir.

En çok yan etkisi kanama düzensizlikleridir. Ara kanamalar ya da nadiren uzun süren kanamalara neden olabileceği gibi uzun süre adet görememe nedeni de olabilir. Bulantı ve ödem de yan etkilerdendir. Depo ürün bırakıldıktan sonra doğurganlık 3 ayda geri dönebileceği gibi 18 ayda da geri dönebilir.

100 kadında bir yılda rastlanan gebelik oranı %1’in altındadır.

Aylık enjeksiyonlar ise östrojen ve progesteron içermektedir. Ayda bir uygulanması; arada hatırlamak zorunluluğu taşımadığından kullanım kolaylığı getirmektedir.  Doğum kontrol hapları ile aynı içerikte olduğundan kullanım koşulları ve yan etkileri aynıdır. Ancak bütün dozun aynı anda verilmesi ve enjeksiyon yapıldığında geri alınması mümkün olmadığından yan etki geçene dek beklenmesi gerekecektir.

VAGİNAL HALKA

   Aynı doğum kontrol hapları gibi östrojen ve progesteron içeren vaginal halkalar aynı zaman prensibi ile çalışır. Sadece oral kulanım yerine 21 gün vaginal halka vaginaya yerleştirilir ve 7 gün çıkarılır. Kullanımı oldukça rahattır. Partnerin halkayı hissetme olasılığı %5 civarındadır. Risk, endikasyon ve komplikasyon olasılıkları doğum kontrol hapları gibidir. Ülkemizde çok yaygın kullanılmayan vaginal halkalar Avrupa Birliği ülkelerinde oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. Hergün hatırlamak zorunda kalınmaması doğum kontrol haplarına üstünlük getirebilir. Ancak kadına vaginal uygulamanın zaman zaman konforsuz olduğunu düşünmekte ve partnerlerinin hissedeceği kaygısını taşımaktadırlar.

İMPLANT

   Üst kolun iç kısmına uygulanan implantlar progesteron içeren fleksible çubuk biçiminde kapsüllerdir. Lokal anestezi ile uygulanır ve uygulanması oldukça kolaydır. Varisleri olan,sigara içen, başka korunma yöntemlerini kullanamayan ve uzun süreli doğum kontrol yöntemi isteyen kadınlarda uygulanabilir. 6 yıla yakın koruma sağlayabilir. Ovulasyonu engelleyerek ve rahim içinde yaptığı değişiklerle gebeliğin kabulünü zorlaştırarak kontrol sağlar. Oldukça başarılıdır ve 100 kadında bir yıl içinde 0.2 -0.5 gibi bir hata oranı ile çalışmaktadır.

Yan etki profilinde düzensiz ara kanamalar, memede hassasiyet ve ağrı, adet görememe, tüylenme ve saç dökülmesi  yer alır. Uygulanması çok kolay olan implantların çıkarılması her zaman çok kolay olamamaktadır. Lokal anestezi ile çıkarılır ancak kapsülün ucunun yakalanıp fikse edilmesi sabır isteyebilir ancak mutlaka çıkarılabilmektedir.

PREZERVATİF (KONDOM)

   Prezervatif ya da kondom cinsel ilişkiden hemen önce ereksiyon halindeki penisin üzerine geçirilen lastik kılıftır. Yöntemin hem gebelik önlemede ciddi bir başarısı vardır, hem de cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklardan korunmada oldukça başarılı bir silahtır. İşlemin başarısını artıran temel şart doğru kullanım koşullarına her zaman uymaktan geçecektir.

Eczanelerde reçetesiz olarak ve marketlerde bile satılan prezervatifler 2 yıla yakın bozulmadan saklanabilir. Bazı prezervatiflere sperm öldürücü maddeler eklenerek etkinlikleri artırılmıştır. Prezervatifin çık sıkı olması boşalma sırasında spermin geri kaçmasına neden olabileceği için uygun değildir. Ucunda boşalma sonrası meniyi depolayacak fazladan yer bırakılmalıdır. Eğer kadının vaginası çok kuru ise prezervatifin yırtılmasını önlemek için kayganlaştırıcı kullanılabilir.

Prezervatifte 100 kadında 1 yıl içinde 3-15 gebelik görülebilmektedir. Burada uygulama zamanlamasında gecikmeler başarısızlığı artıran temel faktörlerdir. Doğru kullanımda risk %2-5 olarak verilmektedir. Elbette şanssızlıkla yırtılması ya da çıkması, ender olarak kadının vaginası içinde kalması söz konusu olduğunda da gebelik ve cinsel ilişki ile bulaşan hastalık olasılığı artacaktır. Bu gibi durumlarda ertesi gün hapları ek yöntem olarak kullanılıp gebelik olasılığı azaltılabilir.

Cinsel zevki azalttığını düşünen ve kullanımı tercih etmeyen çiftler olabilir. Prezervatifler lateksten üretildiği için lateks allerjisi olanlar kullanamayabilir.

Kadın ya da adam çok eşli ise doğum kontrol hapı ya da rahim içi araç varlığına ek olarak cinsel ilişki ile bulaşan hastalıkların önlenmesinde kullanılması uygun olacaktır.

ERTESİ GÜN HAPLARI

   Eğer korunmasız cinsel ilişki olmuşsa ya da mevcut yöntemle ilgili bir sorun yaşanmışsa cinsel ilişkiden sonraki 72 saat içinde, ancak ideali en kısa sürede uygulanması gereken bir yöntemdir. Sadece progesteron içeren preparatlar kullanılabileceği gibi östrojen ve progesteronu bir arada içeren preparatlar da kullanılabilir.

Etki mekanizmaları yumurtlamayı geciktirmeye çalışmak ve rahim içi dokuyu değiştirmektir. %75-85 başarı olasılıkları vardır.  Bulantı en sık görülen yan etkidir.

Doğum kontrol haplarını tıbbi durumları nedeniyle kullanamayan kadınların ertesi gün haplarını da kullanmaması uygun olacaktır.

RAHİM İÇİ ARAÇ

 T şeklinde plastik küçük cisimler olan rahim içi araçlar bakır ihtiva edebilir ya da progesteron içerebilir. Rahim içi boşluğa yerleştirilir ve etkinlikleri oldukça yüksektir. Gebelik riski %1 in altında olan rahim içi araçlar; rahim içi dokuda gebelik yerleşmesine elverişsiz bir ortam yaratırlar ve rahim ağzındaki salgıyı da değiştirirler. Progesteron içeren hormonlu rahim içi araçlarda rahim içi doku progesteron sayesinde incelmekte ve rahim ağzı salgısı da oldukça koyulaşmakta ve spermin geçişine engel olmaktadır.

Takılması genellikle poliklinik ortamında gerçekleştirilir ve herhangi bir anestezik kullanımına çoğunlukla ihtiyaç yoktur. Ancak rahim ağzında tıkanıklık (servikal stenoz) olan veya ağrı korkusu çok şiddetli olan kadınlarda genel anestezi altında takılabilir. Takıldıktan sonraki ilk birkaç hafta kramp şeklinde ağrılar ve ara kanamalar yapabilir. Zaman içinde bu şikayetler azalacak ve kaybolacaktır. Takıldıktan bir ay sonra ve sonrasında da düzenli kontrollerle aracın rahim içi dokuda doğru yerde olduğundan ultrasonografi ile emin olunmalıdır.

Rahim içi araç birden fazla pelvik enfeksiyon geçirmiş olan, kendisi ya da partneri çok eşli olan kadınlar tarafından tercih edilmemelidir. Zira enfeksiyonun üst genital organlara yayılımını kolaylaştırabilir. Rahim içi araç taşıyan kadınlarda akıntı şikayeti dikkate alınmalı ve vaginal enfeksiyonları mutlaka etkili olarak tedavi edilmelidir.

Rahim içi araçlar adet miktarını artırabilirler. Zaten adet miktarı çok fazla olan kadınlarda rahim içi aracın kanama miktarını daha da artıracağı akılda tutulmalı ve tercihen progesteronlu araçlar tercih edilmelidir. Kadının fiziksel bulguları ve gerekirse laboratuvar testleri anemi açısından gözden geçirilmelidir.

Dış gebelik olasılığının rahim içi araçlarla arttığı unutulmamalı ve ara kanamalar ve anormal kanamalarda, adet gecikmelerinde ve ağrı şikayetinde mutlaka gebelik testi yapılmalı ve dış gebelik açısından değerlendirilmelidir.

Hiç doğurmamış kadınların rahim içi araç kullanmaması gerektiği doğru bir yaklaşım değildir. Tek eşli ve hijyenik koşulları uygun olan çiftlerde, eğer çiftin tercihi buysa rahim içi araç uygulanabilir.

Progesteronlu rahim içi araçları; adet kanaması fazla olan  ve adet ağrısı olan kadınlarda özgürce kullanılabilir. Rahim içi dokuyu incelterek adet miktarını azaltırlar ve aracın takıldığı kadınların %20 si adet görmeyecektir.  Bunun kadının hormon fonksiyonlarına hiçbir zararı yoktur. Endometrium kanseri (rahim içi doku kanseri) riskini de azaltan hormonlu rahim içi araçlar; medikal tedaviye cevap vermeyen anormal kanamalar nedeniyle yapılan histerektomi operasyonlarını ciddi olarak azaltmıştır. Ender olarak ödem, bulantı ve akne nedeni olabilirler. Ara kanama yapabilirler.

 KADINDA TÜPLERİN BAĞLANMASI

 Doğurganlık sayısını tamamlamış çiftlerde kesin ve kalıcı olarak tüplerin cerrahi yolla bağlanmasıdır. En kolayı laparoskopik yolla yapılmasıdır, ancak küçük bir kesi ile mini-laparotomi ile de yapılabilir. Sezaryen sırasında da ek zaman gereksinimi olmadan kolaylıkla tüp ligasyonu uygulanabilir. Tüp ligasyonu sonrasında 100 kadında bir yıl içinde %0.1 ile 0.5 arasında gebelik bildirilmektedir.

Tüplerin bağlanmasından sonra eğer tekrar açılması istenirse mikro cerrahi ile ve uzun sürecek bir cerrahi gerekecektir ve tekrar düzgün kanalize olma olasılığı %50 civarındadır. Buna gerek kalmaksızın tüp bebek uygulaması da her zaman yapılabilir.

Tüp ligasyonunda damar yapıları korunarak dikkatli yapılan işlem sonrası kadının kalıcı olarak çocuk sahibi olamaması dışında başka hiçbir yan etki ile karşılaşması söz konusu değildir. Menopoz sürecinin çabukaşması ya da kadının cinselliği ile ilgili bir negatif etkileşim olmayacaktır. Bu bağlamda kadının adet düzenini de tüp ligasyonundan etkilenmesi mümkün değildir.

Her şartta yaşam değişkendir ve 35 yaştan önce ya da sadece tek çocuğu olan çiftlerde tüplerin bağlanması uygun değildir .

ERKEKTE VASEKTOMİ

Vasektomi se erkeklerde spermleri testislerden penise taşıyan kanalların bağlanmasıdır. Lokal anestezi ile ayaktan yapılabilir bir işlemdir. Hastanede yatış gerektirmez. Kadındaki tüp ligasyonuna göre cerrahi riskleri çok daha azdır. Uygulama sonrasında etkinlik için 2-3 ay beklemek ve 20’ye yakın boşalmanın olması gerekmektedir. Bu yüzden ara dönemde mutlaka başka bir yöntemin uygulaması gerekmektedir.

Vasektominin erkek cinsel davranışlarına, cinsel istek, ereksiyon ya da boşalmaya hiçbir negatif etkisi  yoktur.

Aynı kadında olduğu gibi geri dönüş istenirse mikro cerrahi gerektiren uzun bir cerrahi süreç gerekecektir. Buna gerek kalmadan da testisten doğrudan sperm elde edilerek tüp bebek uygulaması gerçekleştirilebilir.

DİYAFRAM

Vaginanın içerisine rahim ağzına oturacak şekilde yerleştirilen kubbe şeklinde lastik kılıftır. Spermlerin rahim ağzından girişini bloke etmeye çalışmaktadır.  Üzerinde sperm öldürücü maddeler eklenerek etkinliği artırılabilir. Sadece cinsel ilişki sırasında kullanılır ve hiçbir yan etkisi yoktur. Kadın adet sırasında da diyafram kullanabilir.

Cinsel ilişkiden önce düzgün bir biçimde yerleştirilmesi ve sonrasında da en az 6 saat kalması gerekir.Yerleştirmek her kadın için kolay bir deneyim olmayabilir.Lateks alerjisi olanlar tercih etmemelidir.

100 kadında bir yılda bildirilen gebelik oranı 5-20 dir.

   SPERM ÖLDÜRÜCÜ MADDELER

   Vaginaya yerleştirilen ve spermleri öldüren nonoxynol 9 içeren jel, fitil ya da köpüren preparatlardır. Spermlerin hücre zarlarını parçalayarak hareketlerini kısıtlar ve ölümlerine neden olurlar. Etkinliği için cinsel ilişkiden 30 dakika önce vaginanın mümkün olduğunca içine yerleştirilir ve ilişkiden sonra da 6 saat yıkanmaz. Uygulamada etkinliği 1 saat kadardır.

Vaginaya kayganlık sağlaması ve yan etkisi olmaması açısından tercih edilebilir. Takvim yöntemi ve kondomun etkisini artırmada ve emzirmede kullanılabilir. Ancak doğru uygulanmadığında 100 kadında 1 yılda gebelik oranı 10-25’i bulabilmektedir. Cinsel hazzı azaltabileceği belirtilmektedir.