Amnios Sıvısının Erken Gelmesi (Erken Membran Rüptürü)

ERKEN DOĞUM TANISI SIKLIĞI

Bütün gebeliklerin %6-10 unda görülen erken doğum tehdidinin tanımı gebeliğin 36. gebelik haftasından önce sonlanmasını ifade eder. Bu sürecin tanımı için bir alt sınır da belirlenmesi uygun olacaktır. 24-36 haftalar arasında doğumun gerçekleşmesi erken doğum olarak adlandırılmaktadır. Zira 24. haftadan önce süreç ’’immatür (olgunlaşmamış) doğum’’  olarak tanımlanmalıdır.

ERKEN DOĞUMDA RİSK FAKTÖRLERİ VE NEDENLERİ

Burada erken doğum süreci normal  seyrinde devam eden bir gebelikte kendiliğinden ortaya çıkabileceği gibi;

*Ağır preeklampsi,

*Plasenta dekolmanı (plasentanın erken yerinden ayrılması),

*Plasenta previada (plasentanın ahim ağzını kapatacak biçimde aşağıda yerleşiminde) şiddetli ve durdurulamayan kanamalarda

*Erken mebran rüprürü denilen erken su kesesinin açılmasının ardından enfeksiyon gelişmesi

*Plasental yetmezlik gibi nedenlerle fetal distress sonrasında tıbbi zorunluluklarla da gerçekleşebilir. Bu durumda erken doğumların %30’u bir tıbbi zorunluluk nedeniyle gerçekleşmektedir.

***Erken doğum riskini belirlemede en önemli risk faktörü kadının daha önceden erken doğum öyküsünün bulunmasıdır.

2. trimester kayıp yaşamış olan anne adayının da erken doğum riski artabilir.Bunun yanı sıra 12. haftadan sonraki kanama öyküsü de riski artıran bir faktör olarak kabul edilmektedir.***

Doğum eylemini kendiliğinden başlatan en önemli faktörlerden biri rahim içi basıncın çok yüksek olduğu:

*Çoğul gebelik

*Polihidramnios (amnios sıvısının aşırı artışı)

*İri bebek varlığıdır.

Bunun dışında sıklık olarak önemli bir etken olan idrar yolu enfeksiyonları; gebelikte sistit bulguları vermeden asemptomatik seyredebileceğinden bol su içmeleri bütün gebeler için önemli bir uyarıdır ve idrar yolu enfeksiyonu taraması gebelik erken döneminin rutin tarama testlerinden biri olmalıdır.

Genital sistem enfeksiyonları da idrar yolları enfeksiyonları gibi provokatör olabilir. B-hemolitik streptokok, chlamidia, üreoplasma, trichomonas, bakteriyel vaginosis varlığı riskli genital enfeksiyon varlığı olarak algılanmalıdır.

Anatomik olarak uterusta (rahimde) uterusta kasılmaları başlatabilecek myomlar, doğuştan gelen uterin anomaliler (çift rahim, rahimin ortasında tam ya da tam olmayan bölme olması v.s.) ve rahim ağzı yetersizliği (daha önceden ağrısız 2. trimester kaybı olması veya konizasyon gibi rahim ağzından doku kaybı gerektiren operasyon öyküsü v.s.) da erken doğum nedenleri arasındadır.

Anne adayının;

*Yaşam ve beslenme koşulları,

*Anemi varlığı,

*Sigara içilmesi,

*17 yaş altı ve 35 yaş üstü doğumlar,

*Tıbbi imkan yetersizlikleri nedeniyle gebelik kontrollerinin yapılamaması gibi koşullar da erken doğum riskleri üzerine elbette etkilidir.

Aslında gebelik öncesi değerlendirme şansı yakalanabilirse birçok kadında risk faktörleri belirlenebilir ve önlem alınabilir. Rahimdeki yapısal bozuklukların düzeltilmesi, sigaranın bırakılması, varsa aneminin ve tiroid fonksiyon bozukluklarının düzeltilmesi, vaginal enfeksiyonların belirlenip tedavi edilmesi koruyucu hekimlik anlamında epeyce yol katetmek anlamına gelecektir. Ancak elbette risk faktörlerinin sıfıra indirilmesi mümkün değildir.

Gebelik sırasında da kadının doğru bilgilendirilmesi ve bulgular konusunda uyanık olmasının sağlanması ve özellikle riskli gebeliklerde 20-26. haftalarda  vaginal ultrasonografi ile rahim ağzı uzunluğunun ölçülmesi risk belirlemede önemli olacaktır.

ERKEN DOĞUMDA ŞİKAYET VE BULGULAR

Erken doğum tehdidinin kadın tarafından fark edilmesi ya da şüphelenmesini sağyalayan en önemli bulgu:

*Kasılma ya da ağrı (olmak zorunda değil!!!) hissidir. Özellikle kasılmalar istirahatle geçmiyor ve bir saat içinde 4 kasılma ve üzerinde hissediliyorsa, belin alt kısmına vuruyorsa, vaginaya doğru baskı hissi yaratıyorsa

*Mukuslu akıntı, su gelmesi şüphesi veya az da olsa vagial kanama varsa mutlaka hekime başvurulmalıdır.

Erken doğum tehdidinde tedavinin başarılı olmasının tek yolu tanının erken dönemde konulabilmesidir. Bu da başvuru zamanı ile ilgilidir.

ERKEN DOĞUM TEHDİDİNDE TANI

Erken doğum tehdidinde tanı konulması her zaman çok kolay olamayabilir. Tanının net olduğu durumlarda mutlak şart rahim ağzının durumudur.  Eğer rahim ağzı açılıyor ve inceliyorsa tanı çok nettir.

Tanı sırasında rahim ağzındaki açıklık 4 cm ve üzerinde ise erken doğum tehdidinin engellenmesi hemen hemen mümkün değildir ve anne ile bebek için önlemler alınarak süreç kendi haline bırakılmalıdır.

Eğer rahim ağzı açıklığı 4 cm altında ise sürecin önlenebilmesi daha olası hale gelir. Hızla fetus iyilik hali ve kasılmalar non stress test ile değerlendirilir. Bu arada mutlaka steril spekulum ile vaginal muayene yapılmalı ve pH testi yapılarak kadının suyunun gelip gelmediği anlaşılmalıdır. Enfeksiyon açısından da vaginal kültürler ve idrar kültürü alınmalıdır.

Tanıda en zor olan grup ise kasılmaları çok düzenli ya da güçlü olmayan ve 2 saatte bir yapılan vaginal muayenede yetersiz rahim ağzı açılması olan gruptur.Bu grup tercihen hastanede izlenmelidir. İzlemde kasılmalar sonucunda rahim ağzı açılıyorsa hemen erken doğum tedavisine geçilir. Ancak açılma yetersizse sürecin stabil olduğu ve kadının rahatlaması kesinleşirse erken doğum tehdidi olmadığına karar verilir.

Belki de birçok durumda prematüre doğumun bebeklere getirdiği büyük bedelden korkulduğu için erken doğum tehdidi biraz fazlaca konulmaktadır. Ancak sınırların belirlenmesi her zaman çok kolay olmayacaktır.

ERKEN DOĞUMUN BEBEĞE GETİRDİĞİ RİSKLER  

Erken doğumun fetusa getirdiği riskler gebelik haftasına göre değişmekle beraber hafta ne kadar küçükse şartlar o kadar zorlaşacaktır. Bebekle ilgili riskleri sıralarsak:

1) Solunum zorluğu

2) Beslenme zorluğu

3) Bağırsaklarda kanama olasılığı

4) Kafa içi kanama

5) Gözde retina bozukluğu

6) İşitme sorunları

7) Patent duktus arteriosis

8) Kansızlık

9) Enfeksiyon

10) Sarılık

Bu sorunların bir kısmı mücadele edilebilir ve tamamen çözümlenebilir durumda iken bir kısmında bebekte yaşamını etkileyebilecek ciddi sekeller bırakabilmektedir. O yüzden erken doğum tehdidi tanısı konulduğunda; eğer sağlanabilirse tedavi ile kazanılan zaman ne kadar olursa olsun kazanç getirecektir.

ERKEN DOĞUM TEHDİDİ TEDAVİSİ

Tanı konulduktan sonra dinamik olarak tedaviye geçilmelidir. Erken doğum tehdidi tedavisi mutlaka hastanede yatırılarak başlanır ve devam edilir. Ardından durum stabilize olduktan eğer kadının tıbbi ve sosyal koşulları izin veriyorsa sonra evde ağızdan tedavi ile izlenebilir.

Tedavide ilk adım aktivitenin kısıtlanması ve yatak isitirahatidir. Mutlaka ciddi bir sıvı desteği yapılmalıdır. Bu destek tercihen damar yolundan yapılır. Bu arada annenin kan ve idrar değerleri kontrol edilerek gereken tedavileri düzenlenir.

Tedavide esas olarak uterus kasılmalarını önleyecek ajanlar tercih edilir.  Ritodrin bilinen en eski ajan olmakla birlikte artık tedavide etkinliği tartışmalıdır. Klinikte kullanımı oldukça azalmıştır. Biz kendi uygulamalarımızda artık ritodrini kullanmıyoruz.

Kanıta dayalı tıp uygulamalarında tercih edilen iki ajandan ilki magnesium sülfat tedavisidir. Bu tedavi daima damar yolundan uygulanmakta, dozları ve takibi çok iyi takip edilmektedir. Magnesium toksisitesine ait klinik ve laborautar bulguları yakından takip edilmelidir. Kasılmaların şiddeti azalıp durum kontol altına alınınca; doz azaltılıp en etkili en az dozda takip edilir. Magnesium sülfatın oral formları da mevcuttur ve idame tedavisinde denenebilir.

Diğer etkili bir tedavi de kalsiyum kanal blokerleridir. Hastane izleminde düzgün sıvı tedavisinin yanı sıra önce yüksek dozla kasılmaların kısır döngüsü yüksek doz kalsiyum kanal blokerleri ile yok edilir ve ardından yine ağızdan tedavi ile idamesi düzenlenir. Burada durumun stabil olduğundan emin olunursa ve kadının şartları uygunda uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri ile evde tedaviye devam edilebilir.

Erken doğumun önlenmesi açısından kasılmalar engellenmeye çalışılırken eş zamanlı olarak bebeğin akciğer gelişimini hızlandırmak için 12 saat ara ile iki doz olarak düzenlenen deksametazon anneye uygulanmalıdır. Doğumun en azından 48 saat geciktirilebilmesi kortizon uygulamasının amacına ulaşmasına yardımcı olacaktır.

Bu tedaviler ile tedavide zaman kazanmak erken doğum tehdidi tanısının ne kadar erken konduğu ile yakından ilgilidir. Ancak tedaviye cevap standart değildir. Zaman zaman çok iyi tedavi cevabı alınabilmekte, ancak zaman zaman doğum eylemi çok kararlı biçimde ilerlemektedir. Bu süreç çoğunlukla nedenle ilgilidir. Her koşulda tedavinin bebek yoğun bakımı olan tam teşekküllü bir merkezde yapılması ve prematüre bebeğin doğumuna hazır olunması ideal olacaktır…