Asherman Sendromu

İlk defa 1948 de tanımlayan Joseph Asherman adıyla anılan Asherman Sendromu rahim içi dokudaki yapışıklığı (sineşi) ifade eder.

ASHERMAN SENDRONUMUN NEDENLERİ

Rahim ile ilgili yapılan cerrahiler (myomektomi, sezeryan v.s.) ve tanısal küretajlardan sonra gelişebilen Asherman sendromu; çoğunlukla gebelik ilintili girişimlerin sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır.  Bozulmuş gebelik, tam olmayan düşük, isteğe bağlı gebelik sonlandırma,doğum sonrası plasentanın içeride kalması gibi durumlar için yapılan küretajlardan sonra daha sık olarak rastlanır. Küretaj sonrası parça kalması nedeniyle yapılan rest küretaj girişiminden sonra da risk artmaktadır. Kadının isteğe bağlı küretaj sayısının artması oranında risk artacaktır ve üçüncü küretajda Asherman Sedromu olasılığı %30‘a ulaşmaktadır. Doğum ya da gebelik sonlandırması için yapılan küretajlar sonrası ilk dört hafta rahim içi doku hasarlanmaya çok açıktır. Eğer çok zorunlu değilse bu dönemde girişimlerden kaçınmak uygun bir klinik yaklaşım olacaktır.

Girişim sırasında var olan ya da girişim sonrasında oluşabilen enfeksiyonlar da yapışıklık oluşma riskini artıracaktır.

Bunların dışında akciğerden kan yoluyla gelen tüberküloz basili de rahim içinde şiddetli yapışıklık neden olabilir.

Submuköz myomların alınması için uygulanan histeroskopik myom ve endometrial poliplerin alınması amacıyla uygulanan histeroskopik polip eksizyonundan sonra da asherman sendromu gelişebilir.

ASHERMAN SENDROMUNUN DERECELENDİRİLMESİ

Asherman Sendromu rahim içi dokuda ince ve yüzeysel bantlardan; kavitenin ön ve arka duvarının birbirine tamamen yapışmasına giden ağır yapışıklara dek derecelendirilebilir.

ASHERMAN SENDROMUNDA ŞİKAYETLER

Önce şikayetlere göz atalım: En sık şikayet çocuk sahibi olamamadır. Rahim içi bantlar ve endometrium dokusunu yeterli gelişememesi nedeniyle gebelik gerçekleşememektedir. Ardından adet olamama veya adet miktarının azalması şikayetleri gelir. Tekrarlayan düşükler de Asherman Sendromu ile yakından ilişkilidir. Önemli olan önce Asherman Sendromu şüphesinin doğmasıdır. Durumdan şüphelendikten sonra sıra tanı araçlarını değerlendirmeye gelecektir:

ASHERMAN SENDROMU TANISI

Tanıda rutin ultrasonografi çok yardımcı değildir ve değeri sınırlıdır.. Endometrium dokusu rutin ultrasonografide siklus gününde olması gerekenden ince görünebilir. Ancak tamamen normal de izlenebilir. Bu görüntü yapışıklıkların şiddeti ile ilgilidir. Sonohisterografi denilen ve rahim içi dokuya serum fizyolojik verdikten sonra yapılan ulrasonografi daha yararlı olabilir.

Histerosalpingografi olarak adlandırılan ilaçlı rahim filmi oldukça yararlıdır. Yapışıklık alanları ve derecesi hakkında net ipuçları verecektir.

ASHERMAN SENDROMUNDA TEDAVİ

Ancak tanıda altın standart histeroskopidir. Histeroskopik girişim tanı anında yapışıklıkların kesilmesi ile tedavi imkanını da aynı anda verecektir. Histeroskopide ofis histeroskopi kadın genel anestezi almadan gerçekleştirilebileceği gibi daha uygun olan ameliyathane koşullarında genel anestezi ile yapılmasıdır.  Rahim içi dokunun görüntülenmesi ve doğru alana giriş tecrübe gerektirir. İşlem ultrasonografi altında ya da şiddetli yapışıklıklarda laparosopik gözlem altında uygulanabilir. Rahim içindeki yapışıklıklar basınçlı sıvı eşliğinde ve genelikle histeroskopik keskin makas ile açılır.

Cerrahi sonrasında yapışıklıkların tekrar oluşumunu önlemek ve endometrium denilen rahim içi dokunun yeniden yapılanmasına imkan verebilmek için rahim içi araç ya da balon kateter kavitede bırakılabilir. Beraberinde hormonal tedavi ile endometriumun yapılanma desteğinin sağlaması uygun olacaktır.

Cerrahi ve sonrası destek tedavilere cevap tamamen öncesindeki yapışıklıkların derecesi ile ilgilidir. Hafif ve yüzesyel yapışıklıklarda tedavi cevabı ve takiben sağlıklı gebelik gelişim oranı çok yüksek iken şiddetli yapışıklarda aynı iyileşme oranları sağlanamayabilmektedir. Endometrium dokusunun yeterli kalınlığa ulaşabilmesi tekrarlayan düşüklerin önlenmesi ve sağlıklı gebelik gelişimi için temel kuraldır. Ancak şiddetli yapışıklarda bu kalınlık sağlanamayabilir.

Adhezyon tedavisi sonrası elde edilen gebeliklerin; düşük riskleri, plasenta yerleşim anomalileri gibi komplikasyonlar açısından yakından izlenmesi uygun olacaktır.