Dış Gebelik

DIŞ GEBELİĞİN OLUŞUMU

Spermle yumurtanın birleşmesi sonucu oluşan fertilize ovumun (gebelik materyalinin) rahim boşluğundaki olağan lokalizasyonu dışında genital kanalın herhangi bir yerine ya da pelvise yerleşmesidir. En sık fallop tüplerinde yerleşir (tubal gebelik). Bunun dışında overde, rahim ağzında, rahimin bağlarının arasında (intraligamenter) veya aynı anda hem rahim içinde hem de dışında (heterotopik gebelik) olabilir.

DIŞ GEBELİK SIKLIĞI

Son yıllarda sıklığı dört kat kadar artmıştır. Burada tanı olanaklarının artması ile daha fazla oranda doğru tanı konulmasının yanı sıra, pelvik enfeksiyon, geç yaşta doğum ve yardımcı üreme tekniklerinin yaygınlaşması etkin gözükmektedir. Günümüzde dış gebelik oranları %1-2 civarındadır.

Erken tanı ve tedavi yollarındaki gelişmeye rağmen dış gebelik hala anne ölümleri ve dış gebelik sonrası gelişen komplikasyonlar açısından  yüksek risk oranlarını korumaktadır. Gebeliğe bağlı anne ölümlerinin yaklaşık %10 undan dış gebelikler sorumludur. Burada olgunun kadın ya da hekim tarafından geç fark edilmesi ya da yanlış tanı olasılığı riski artırmaktadır. Günümüzde gelişen hormon laboratuvarı teknolojisi ve yüksek teknolojide ultrasonografi kullanımı erken tanı açısından kolaylıklar sağlamakla beraber batın ve pelvis içindeki birçok farklı hastalık ayırıcı tanıyı zorlaştırmaktadır.

DIŞ GEBELİK İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

*Kadın yaşı arttıkça dış gebelik riski de artmaktadır. 15-24 yaş ve 35-44 yaş arasında risk 3-4 kat artış göstermektedir.

*Geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar hem yapışıklıklarla dışarıdan tüplerin hareket yetisini bozarak hem de tüpün içindeki dokuya zarar vererek dış gebelik riskini artırırlar. Geçirilmiş pelvik enfeksiyonun sayısı arttıkça dış gebelik olasılığı artar. Chlamidia, üreoplasma, anaerob bakteriler ve gonore enfeksiyon nedeni olabilir. Kısmi daralmalarla tüpün hareket yeteneği azalırken her iki tüpte tamamen tıkanma olursa zaten gebelik mümkün olamayacaktır.

*Yardımcı üreme teknikleri dış gebelik riskini artırmaktadır. Ovulasyon (yumurlama indüksiyonu sonrası çok sayıda yumurta elde etmek ve embriyo sayısının artması riski artırabileceği gibi infertilitenin nedeni olabilen geçirilmiş pelvik enfeksiyon ya da endometriosis gibi tüplerin hareketlerini etkileyen patolojiler de riskin yükselmesine neden olmaktadır.

*Daha önceden dış gebelik geçirmiş olmak bir sonraki gebelikte dış gebelik olasılığını %10’a çıkaracaktır.

*Rahim içi araç kullanımında dış gebelik riski ile ilgili görüşler çelişkilidir. Özellikle progesteron hormonu içeren rahim içi araçlar progesteron etkisi ile tüp hareketini azalttığı için dış gebelik açısından biraz daha riskli bulan görüşleri yanı sıra, azalttığını öne süren görüşler de vardır. Rahim içi araç kullanımında dış gebelik riski daha çok enfeksiyon varlığı ile ilgili görünmektedir.

*Tüp ligasyonu sonrası da oluşan gebeliklerin %30-40’ı dış gebelik şeklinde seyredecektir. Korunma yöntemlerinin başarısız kullanımında gebelik oluştuğunda dış gebelik riskinin arttığı bilinmektedir.

*Daha önceden batın içi operasyon geçiren kadınlarda (yumurtalık kisti, apendektomi, myom ameliyatı v.s.) batın içinde operasyon sonrası görülebilecek yapışıklıklar nedeniyle tüpler  etkilenebilir ve dış gebelik olasılığı artar. Daha önceden geçirilmiş tüplerle ilgili mikrocerrahi operasyonları da riski önemli ölçüde artırmaktadır.

*Günde bir paketten fazla sigara içen kadınlarda nikotin tüplerin hareketlerini azalttığı için dış gebelik görülme olasılığı yüksektir.

*Ender olsa da tüplerde doğumsal şekil bozuklukları dış gebeliğe neden olabilir.

DIŞ GEBELİĞİN YERLEŞİM YERLERİ

Dış gebeliğin %95’i tüplerde gerçekleşir.  Daha az olasılıkla, kornual bölge denilen rahimin tüplerle birleştiği lokalizasyonda, rahim ağzında, yumurtalıklarda, eski sezaryen nedbesi üzerinde ve batın boşluğunda oluşabilir.

DIŞ GEBELİĞİN BELİRTİLERİ

Normal bir gebeliğin erken döneminde görülen bütün belirtiler dış gebelikte de olabilir. Kanda ya da idrarda gebelik testi pozitifliği, adet gecikmesi, bulantı olabilir. Bundan başka karın alt bölgede değişen şiddette ağrı, anormal vaginal kanama, omuz ağrısı ya da baygınlık hissi görülebilir. Baygınlık hissi görüldüğünde artık dış gebelik ürünü tüpü daha fazla genişletemediği için tüp yırtılmış ve batın içi kanama olmuştur.Bu noktada artık yaşamsal riskler başlamıştır. Önemli olan hastanın da hekimin de bu noktaya gelmeden önce tanıdan şüphelenmesidir.

Adet gecikmesi ile birlikte seyreden anormal vaginal kanamalarda hekime en kısa sürede hekime başvurmak gereklidir.

DIŞ GEBELİK TANISI

Yukarıdaki belirtiler olsun olmasın gebelik testi pozitif olmasına rağmen rahim içi dokuda gebelik kesesi görülememesi ilk şüpheyi çeken adım olacaktır.

Transvaginal ultrasonografi ile tüpte gebelik kesesini içeren kitle saptanabilir. Tüpte rastlanan gebelik kesesinde fetusa ait kalp atımı ile izlenebilirken zaman zaman da gebelik kesesini içeren kitleyi görmek mümkün olamayabilmektedir. Yine batın içi kanamalarda değişen miktarda serbest ve pıhtılaşmış kan izlenebilir.

B-HCG değerlerindeki artış hızı tanıda oldukça yardımcıdır. Genellikle yetersiz artışla karakterizedir. Normal bir gebelikte 48 saat ara ile bakılan HCG değerlerinde %66 ve üzerinde artış aranır. Yetersiz artış durumunda karar tekrar gözden geçirilmelidir.  Özellikle 1500’ü aşan HCG değerlerinde mutlaka rahim içi alanda gebelik kesesini görmek gerekir. Eğer görülemezse dış gebelik tanısı olasılığı yükselecektir.

Ayırıcı tanıda; erken dönem normal gebelik, düşük tehdidi ve tam olmayan düşükler, akut pelvik enfeksiyon, apandisit, myom dejenerasyonu, over kist rüptürü ve over kist torsiyonları akılda tutulmalıdır.

Çok nadiren rahim içinde normal gebelik ile dış gebelik de bir arada olabilir ve ‘’heterotopik gebelik’’ adını alır. Sıklığı 1/30000 olarak bildirilmiştir.

DIŞ GEBELİK TEDAVİSİ        

Bekleme tedavisi

Genel olarak dış gebeliklerin %18 kadarı kendiliğinden rezorbe olmakta ve herhangi bir tedavi gerektirmemektedir. Rezorbe olduğu süreçte tanıyı koyar ve HCG düşmesi ile birlikte kitlenin gerilediğini izleyebilirsek ve batın içi kanama yoksa yakın takip yapılabilir. HCG değerinin 1000 ‘in altında olduğu vakalarda bir seçim olabilir. Dış gebeliğin tüpte olduğundan,kitlenin 4 cm’nin altında olduğundan ve batın içi kanama olmadığından mutlaka emin olunmalıdır. Hasta mutlaka hastanede yatırılmalıdır. Seçilmiş vakalarda uygulanan bekleme tedavilerinde hastaların %70’inde başarı saptanmıştır. Hiçbir tedavi uygulamadan takip genelde uygulama açısından zor bir seçimdir. Eğer süreç beklediğimiz gibi gitmezse tüp artan basınçla yırtılabilir ve batın içi kanama gerçekleşebilir. Bu durumda tüp kaybı da gerçekleşmiş olacaktır.

Medikal tedavi

Medikal tedavide en çok kullanılan ajan metotreksattır.  Eğer batın içi kanama yok ve dış gebelik kitlesi rüptüre olmamış, 4 cm’nin altında ise, HCG düzeyinin 10000 altında ise ve fetal kalp atımı yoksa, kadının hemodinamik durumu stabil ise ve karaciğer-böbrek fonksiyonları normal ise metotreksat tek doz uygulanır. Metotreksat tedavisi cerrahi tedaviye en iyi alternatif olarak tanımlanmaktadır.

Metotreksat temelde kanser tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Ancak dış gebelik medikal tedavisinde tek doz ve düşük doz uygulanır ve ciddi bir yan etki beklenmez. Tedavi maliyeti düşüktür ve tüplerin en az hasarla kurtarılabilmesi için uygun bir seçimdir. Hastanın  yakından izlenmesi ve bilinçli olması takibin temel şartıdır.

Cerrahi tedavi

Cerrahi endikasyonu olan vakalarda eğer batında aşırı yapışıklık yoksa ve batın içi kanama aşırı değilse, hasta hemodinamik açıdan stabilse tercih daima laparoskopi olmalıdır.

Laparoskopide de iki farklı cerrahi yol seçilebilir:

1)Lineer salpingostomi: Dış gebelik olan tüpün yüzeyi ince bir çizgi biçiminde açılarak dış gebelik ürünü çıkarılır ve kanama kontrolü yapılır. Salpingostomide fertilite korunmaya çalışılır, ancak sonrasında sağlıklı gebelik olasılığı %70 civarındadır ve aynı tüpten tekrar dış gebelik geçirme olasılığı da artmıştır.

2)Eğer kadın fertilitesini tamamlamışsa, ya da tüp korunamayacak kadar hasarlı veya aynı tüpten ikinci kez dış gebelik geçiriyorsa ya da kanama kontrol altına alınamıyorsa salpenjektomi (tüpün alınması) yapılabilir.  Diğer tüpün sağlıklı olması fertilitenin devam ettiği anlamına gelir.

Fertilitenin devamı tüpün alınıp alınmamasından ziyade dış gebeliğin nedeni ile ilgilidir.