Gebelik ve Tiroid Hastalıkları

Gebelikteki tiroid hormon doğal değişikleri ve tiroid hormon salınım sorunlarının gebeliğe etkilerini anlatmaya başlamadan önce basitçe tiroidin normal metabolizmasını anlayalım..

NORMAL TİROİD METABOLİZMASI

Merkez uyarı beyinde yer alan hipofiz bezinden salgılanan TSH (tiroid stimulan hormon)’ın boynumuzda yer alan tiroid bezini uyarması ile başlar. T3 ve T4 olarak adlandırılan iki ana tiroid hormonunu tiroid bezinin düzenli salgılayabilmesi için TSH ‘ın düzenli salınımı yanı sıra ideal iyot alımına da ihtiyacı vardır.  Tiroid hormonlarının asıl işlevi metabolizmayı düzenlemek olsa da, tiroid hormon salınımındaki sorunlar(az ya da aşırı salgılanması) adet düzensizliği,adet görememe, anemi, fetusta zeka gelişimi problemleri, üreme fonksiyonunda sorunlar  ve gebelikte düşük, erken doğum, preeklampsi, erken plasenta ayrılması gibi pek çok  olumsuz durumla beraber seyredebilmektedir.

 GEBELİKTE TİROİD FİZYOLOJİSİ

Gebelikte tiroid fonksiyonlarında birtakım fizyolojik değişiklikler olmaktadır:

1)Östrojen konsantrasyonundaki artış, tiroid hormonlarını bağlayan proteinde 2-3 kat artışa neden olarak dolaşımdaki serbest tiroid hormon konsantrasyonunu azaltır ve tiroid hormon salınım ekseninde genel bir stimulasyona yol açar. Eğer kadının iyot alımı yeterliyse ve subklinik tiroid hastalığı yoksa gebe kadın TSH düzeyi değişmeden bu değişikliği kolayca etkilenmeden karşılayacaktır.

Ancak eğer kadının guatrı varsa, tiroid hormon düzeyleri normal iken TSH hormonu düşükse, gebelik öncesi tiroid öyküsü varsa ya da iyot alımı yetersizse hipotiroidi (tiroid hormon) yetersizliği gelişebilir.

2)Tiroid bezine tiroid hormonunun salınımını sağlayan reseptörleri TSH hormonunun uyardığını biliyoruz. Aynı reseptörleri gebelikteki çok iyi bildiğiniz HCG hormonu da uyarmaktadır. 8-14. haftalar arasında HCG hormonunun maksimuma ulaştığı zamanlarda tiroid hormonlarını salınımı artarak TSH düzeyinde düşmeye neden olur. İşte bu yüzden gebelik erken döneminde şiddetli bulantı-kusma ile seyreden ve ’hiperemesiz gravidarum’ denilen tablda HCG nin tiroid hormon salınımını artırması ile hipertiroidi gelişebilir.

3)Plasentadan salınan birtakım enzimler nedeniyle özellikle gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde tiroid hormonarının metabolizması(kullanımı) hızlanmaktadır.

 Anne karnındaki bebeğin (fetusun) kendine ait tiroid hormonu sentez ve salınımı gebeliğin 14. haftasında gerçekleşmektedir. Peki gebeliğin önceki döneminde ne olur? Elbette annedeki tiroid metablizması normalse her şey gibi fetusun tiroid hormon ihtiyacını da anne karşılar. Plasenta az miktarda T3 ve T4 ün fetusa geçmesini sağlayacaktır. İşte gebeliğin erken dönemindeki tiroid hormon yeterliliği fetal beyin gelişiminde çok önemli bir yer tutmaktadır. New England Journal of Medicine ‘da 1999 da çıkan bir çalışmada tedavi edilmemiş hipotiroidili annelerden doğan çocukların okul çağı incelemelerinde IQ puanlarının; sağlıklı kadınların ve dışarıdan tiroid hormon desteği alan kadınların çocuklarına gore IQ puanlarının 7 puan daha düşük olduğu gösterilmiştir.

4)Bu arada söze başlarken iyot yetersizliğinden bahsetmiştik. Gebelikte iyotun idrarla atılımı artmaktadır.İyot alımının ideal günlük dozu gebelikte ve emzirmede 250 mg/gün dür. Gebelik dışında ise 150 mg/gün dür. Eğer alım yetersizse alım ağızdan desteklenebilir. Özellikle iyot eksikliği olduğunu bildiğimiz bölgelerde yaşayan kadınlarda yeterli alım mutlaka sağlanmalıdır.

Gebelikte tiroid hormon testleri yapılırken doğal fizyolojideki değişiklikler mutlaka gözetilmelidir. Tiroid bağlayan protein total T3 ve T4 değerlerini arttırdığı için kan düzeyleri de doğal olarak yüksek olacaktır (normalin 1.5 katı kadar) Gebelikte plasma düzeyi (kanın sıvı kısmı da arttığından normal değerleri değerlendirirken asla gebe olmayan kadındaki gibi davranılamaz. Bu iki değişkenden de etkilenmeyen ve bize rahat izlem olanağı veren serbest tiroid hormonlarıdır.

Gebelikte izlemde doğal beklenti gebelik haftası arttıkça TSH düzeyinin yükselmesi ve serbest T4 düzeyinin de azalmasıdır. TSH bizim erken gebelikte tarama için kullandığımız ilk basamak testtir ve sonrasına eğer gerekirse serbest T4, serbest T3 ve tiroid antikorları istenebilir. Ancak tiroid sorunlarında temel takip TSH ve serbest T4 ile yapılmalıdır.  Gebelikte TSH’ın normal düzeyleri uluslararası platformda ‘The Endocrine Society’ tarafından ilk trimester için <2.5mU/ml ve 2.- 3. trimester için <3.0mU/ml olarak belirlenmiştir.

Gebelik planlayan ve bu yüzden doktora başvuran kadınlarda ilk basamak test serum TSH düzeyinin araştırılmasıdır. Erken gebelik döneminde ise serum TSH ve ST4 değerlerinin beraber değerlendirilmesi uygun olur. 16. gebelik haftasından sonra ise TSH takibinde tiroid hormon değişikliklerini izlemede çoğunlukla yeterli olacaktır.

Bu noktada yapılan testlerde sıkça gördüğünüz anti-TPO(anti tiroid peroksidaz) antikoru da önemli kabul edilmektedir. Zira üreme çağındaki kadında antiTPO nun yüksek bulunması; çocuk sahibi olamama, erken doğum ve düşük oranlarında artışa neden olabilmektedir. Gebe kadın popülasyonunun %10’ unda atiTPO yüksektir. Bu kadınlarda tiroid fonksiyon testleri her ne kadar normal olursa olsun gebeliğin ilerleyen dönemlerinde takibe devam edilmeli ve subklinik hipotiroidi (tiroid hormon düzeyleri normal iken tsh’ın yüksek olması) bile olsa tiroid hormon replasmanı zamanında başlanmalıdır. Anti TPO su yüksek adınlarda %50 oranında doğum sonrası tiroidit olasılığı mutlaka hasta ve hekim tarafından akılda tutulmalıdır.

Erken gebelik döneminde antiTPO su normal olan kadınlarda  TSH düzeyinin 2.5 un altında tutulması; düşük ve erken doğum olasılıklarının azalması le beraberdir.

GEBELİK VE HİPOTİROİDİ

Gebelikte rastlanan en sık tiroid sorunu hipotiroididir. İyot eksikliği olan bölgelerde temel sebep bu iken iyotu normal olduğu bölgelerde de sık olarak otoimmun tiroid hastalıklarıdır (vücudun kendi tiroid hücrelerine antikor geliştirmesi=otoimmun tiroidit).

Gebelikte hipotiroidinin sıklığı gebe kadınların %5 ‘i kadardır. Subklinik hipotiroidi (tiroid hormonları normal iken tsh yüksek olması) oranı %2.5 olarak saptanmıştır.

Temelde aşikar hipotiroidinin ancak subklinik hipotiroidinin de etkileyebildiği olumsuz sonuçlar şöyle sıralanabilir:

*düşük

*erken doğun

*düşük doğum ağırlığı

*preeklamsi (gebelik hipertansiyonu)

*plasenta dekolmanı (plasentanın gebelikte erken ayrılması)

*yeni doğan geçici solunum zorluğu

*fetal beyin gelişimini içeren fetal nöronların oluşumları ve fonksiyonların etkilenebilmesi

*doğan çocuğun nöropsikiatrik ve entellektüel gelişiminin etkilenebilmesi…

Gebelikte aşikar ya da subklinik hipotiroidide tiroid hormon replasmanı dinamik şekilde başlanmalıdır. Gebe kadının ihtiyacı her zaman gebelik öncesi döneme göre daha yüksektir.Kadında doz temel olarak TSH değerinin 2.5 altında tutulması prensibi ile düzenlenir.

Zaten tanısını almış hipotiroidili kadınlarda halihazırda tiroid hormon replasmanı yapılıyorsa 4-6. haftalarda dozun %30-50 artırılması gerekebilir. Gebelik süreci boyunca genellikle ayda bir TSH ve ST4 takibi yapılarak TSH önerilen aralıklarda tutulmalıdır.Gebelik bittikten sonra anne gebelik öncesi dozuna dönebilir.

GEBELİK VE HİPERTİROİDİ

Gebelikte hipertiroidi sıklığı daha azdır ve yayınlarda %1 ile %0.2 arasında değişen oranlarda verilmektedir. Hipertiroidide serbest tiroid hormonları yükselirken TSH baskılanmakta ve düzeyi düşmektedir. Burada hatırlamamız gereken daha önce anlattığımız fizyolojik gebelik değişiklikleri ve hiperemesis gravidarum (gebelik erken dönemde şiddetli bulantı ve kusma)da TSH baskılanmış olabilir. Hipertiroidi tablosu ile fizyolojik değişikliklerin karıştırılmaması gerekir.

Gebelikte ortaya çıkan hipertiroidi %85 Graves hastalığına bağlıdır ve sıklıkla hastanın guatrı ve kan testlerinde yüksek serbest tiroid hormonları ve baskılanmış(düşük) TSH’ın yanısıra tiroid reseptör antikorları da bulunur.

Çok daha az sıklıkla görülen ve gebeliğin doğal hormonu olan HCG nin tiroidi uyarması ile ortaya çıkan geçici tirotoksikozda guatr ve otoantikorlar yoktur ve 14. haftada HCG düzeyi azalınca kendiliğinden geriler.

Tedavi edilmemiş hipertiroidi gebelikte;

*düşük

*plasentanın erkek ayrılması (plasenta dekolmanı)

*erken doğum

*preeklampsi

*fetusta düşük doğum ağırlığı gelişebilir.

Anneden geçen otoantikorlar nedeniyle doğumdan sonra bebekte hipertiroidi gelişebilir.

Eğer hipertiroidi gebelikte kontrol altına alınmadıysa doğum eylemi kadında doğum sonrası tiroid krizine yol açabilir.

Gebelikte hipertiroidi tedavisinde ilk 12 haftada propiltiourasil tercih edilmelidir. Propiltiourasilin karaciğer üzerine olası negatif etkisi göze alınarak ilk 12 haftanın sonrasında metimazol tercih edilir. Metimazol anomali oranını artırabileceğinden ilk 12 hafta kullanılmamalıdır. Eğer hipertiroidi ilaçlarla kontrol altına alınamazsa ve cerrahi zorunlu olursa en iyi zamanlama ikinci trimester olacaktır. Gebeliğin hiçbir döneminde radyoaktif iyot tedavisi kullanılamaz.

Subklinik hipertiroidi olarak adlandırılan durumda TSH baskılanmış ancak tiroid hormonlarının kan düzeyi normaldir ve tedaviye gerek yoktur.

Ülke çapında rutin tarama yapılması tartışmalıdır ve ‘The Endocrine Society’ de sadece yüksek riskli gebelerin tiroid taramasını önermektedir. Ancak gebelik erken dönemde rutin testler düzenlenirken TSH’ın bakılması yararlı görülmektedir.

Eğer tiroidde sorun varsa; tanı ve tedavi için bir endokrinoloji uzmanı ile işbirliği yapılması en uygun seçenek olacaktır.