Gebelikte Bulantı ve Kusma

Gebeliğin 6-8. haftaları arasında başlayan bulantı ve kusma gebelikte kadının konforunu değişen derecelerde etkileyebilir. Zaman zaman sadece kokulara aşırı hassasiyet, değişen şiddette bulantı ve kusma olabileceği gibi zaman zaman da çok şiddetli bulantı kusma ile hastaneye yatmayı gerektirebilecek tıbbi bir sorun haline gelebilir.

Hafif formda görülen koku hassasiyeti, bulantı veya kusma gebelerin %50-80 inde görülebilen yaygın bir fizyolojik durumdur ve gebeliğin doğasında vardır. Genellikle sabahları yoğundur ve bu nedenle ‘morning sickness’ (sabah hastalığı) olarak anılmıştır, ancak günün herhangi bir zamanında ortaya çıkabilir.

‘Hiperemesis Gravidarum ‘ ise şiddetli bulantı kusma ile, günlük yaşamın gerekliliklerini yerine getirememe, şiddetli sıvı kaybı, asid-baz  ve elektrolit dengesi bozuklukları, vücut ağırlığının %5 ve üzeri kaybını ifade eden kilo kaybı, ender olarak karaciğer ve böbrek yetmezliğine gidebilecek klinik bir durumdur. Gebelerin %0.5-1 inde görülmektedir. Genellikle ayaktan ilaç tedavisine cevap vermemektedir.

Nedenleri:

Nedenler hakkında çokça teori vardır  Ancak hiçbiri problemin nedeni ve gelişimini tam olarak aydınlatamamıştır.

HCG (Human Chorionic Gonadotropin) düzeyi çoğul gebeliklerde plasenta sayısının ya da yüzeyinin artmasına bağlı olarak artmaktadır. Mol gebeliklerinde de plasental hücrelerdeki anormal değişim HCG düzeyi artışı ile beraberdir.  Her iki durumda da hiperemezis gravidarum daha sık ve şiddetli olarak rastlanabilmektedir. Ancak normal HCG düzeylerinde de kişisel hassasiyetin fazla olabilmesi ile şiddetli bulantı-kusma görülebilir. Yani şiddetli bulantı-kusmada HCG düzeyinin yüksek olması şart değildir.

Gebelik hormonları olan östrojen ve progesteron mide düz kas kasılmasını azaltarak mide boşalmasını geciktirmekte ya da yemek sonrası mide ritmini bozmaktadırlar. Buna bağlı olarak bulantı-kusma ortaya çıkabilir. Ancak aynen HCG de belirtildiği gibi progesteron ve östrojen kan düzeylerinin normalden yüksek olması şart değildir. Normal hormon düzeylerinde kişisel hassasiyetin fazla olması da sürecin nedeni olabilir.

Hipertiroidi  geçici olarak hyperemesis gravidarumlu kadınların 2/3 ünde görülmektedir. HCG hormonu TSH ile aynı reseptörlere etki ederek gebelikte geçici hipertiroidi oluşturmakta ve ikinci trimesterin ortalarında kendiliğinden gerilemektedir. Bu grupta da sıkça bulantı kusma şiddetli seyretmektedir. Ancak hipertiroidinin çarpıntı, tiroid bezi büyümesi gibi bulguları çok şiddetli ise detaylı araştırma yapılmalıdır. Normalde geçici hipertiroidi için tedavi verilmesi önerilmez.

Mide barsak sisteminin özellikle midenin kasılma ritminin bozulması da mide boşalmasını geciktirmekte ve bulantıya neden olmaktadır. Östrojen ve progesteron düzeyinin artması gebelikte buna yol açabilir, ancak mide sorunu fazlaca olan kadınlarda gebelik öncesi de midenin boşalma ritmi problemli olabilir. Mide problemlerinin bir nedeni olan helicobacter pilori enfeksiyonu da bulantı-kusmanın önemli nedenlerindendir. Bu enfeksiyonda bulantı-kusmaya hazım sorunları ve ağrı da eklenebilir.

Psikolojik nedenlerin de bulantı-kusmanın nedenleri arasında olduğu düşünülmektedir. Bu grupta tedaviye cevap da dirençli olabilmekte ve kadının hissettiği çaresizlik duygusu artabilmektedir. Eğer bu olasılık varsa mutlaka bir profesyonelden yardım alınması önerilmektedir.

Her bulantı-kusma probleminin gebeliğe bağlı olması elbette mümkün değildir. Eğer çok şiddetli formlarda tedaviye cevap yok ya da zayıfsa çok ender de olsa ayırıcı tanıda başka hastalıkların ekarte edilmesi uygun olacaktır. Bunlar mol gebelikleri, hepatit(enfeksiyon ya da başka nedenlere bağlı karaciğer sorunları), kolelitiasis ve kolesistit (safra kesesi iltihabı ve taşları), pankreatit (pankreas iltihabı), gastrit veya mide ülseri, bağırsak sistemi tıkanıklıkları, apandisit, böbrek taşı, dejenere myom, over kist torsiyonu, diyabet başlangıcı, hipertiroidi (tiroid bezinin aşırı çalışması) ve beyin tümörleridir. Bu sorunların pek çoğu çok ender görülmekte ve genellikle başka bulgularla beraber seyretmektedir.

Tanıda önce ultrasonografi yapılmalıdır. Gebelik hastası net belirlenebileceği gibi çoğul gebelik ya da mol gebeliği olasılığı da belirlenmiş olur. Mol gebeliklerinde tedavi yaklaşımı tamamen farklıdır.

Ultrasonografinin ardından kadının genel durumu değerlendirilir ve sistem muayeneleri yapılır.

Hiperemesis gravidarum’un şiddetini belirleyen en önemli ayrıntı laboratuvar değerlendirmesidir. Tam idrar tetkikinde aseton (keton) bakılır ve açlık şiddeti arttıkça idrarda keton  miktarı da artacaktır. Kadının sıvı kaybı arttıkça idrarın yoğunluğu artacaktır. Sıvı kaybı şiddetli ise idrar miktarı azalabilir.  Tam idrar tetkik ve gerekirse idrar kültürü ile idrar yolu enfeksiyonu değerlendirilir.

Kan testlerinde kandaki elektrolitler değerlendirilir. Şiddetli bulantı-kusmalarda sıvı kaybından dolayı kanda sodyum ve potasyum yoğunluğu artabilir ve eğer bu durum oluşmuşsa mutlaka yatarak tedavi önerilir. Kan biyokimyasında karaciğer fonksiyon testleri ve böbreklerin değerlendirmesi yapılabilir.

Gerekirse tüm batın ultrasonografisi ile safra kesesi, böbrekler ve overler değerlendirilebilir.

Tedavide gebelik bulantı-kusmalarının hafif formları tedavi gerektirmez. Yeterli sıvı alınabiliyorsa bulantı gidericilerin kullanılması gereksizdir. Alınabilen besinlerin sık ve az miktarda alınması, kraker ve bisküvi gibi mide sıvısını azaltabilecek ürünlerin hazır bulundurulması, yemeklerle beraber sıvı alınmaması ve sıvının mümkün olduğunca yemek aralarında tüketilmesi uygun olacaktır. Gebe kadına asla yemesi yönünde baskı yapılmamalı ve tiksindiği besinlerden kaçınması anlayışla karşılanmalıdır. Sindirim rahatsızlığı oluşturabilecek besinlerden uzak durulmalıdır.

Kusma çok yoğun olmadan da bulantı kadının hayatını etkiliyorsa ya da bulantı artmaya başlıyorsa bulantı giderici ilaç seçenekleri düşünülebilir. Kusmanın şiddetli formlarında ise sıvı-elektrolit tedavisinin hastaneye yatırılarak yapılması uygun olacaktır. Ya da eğer varsa bulantı-kusmanın ayırıcı tanıda bahsedilen diğer nedenleri tedavi edilerek problem çözülebilir. İlaç ve sıvı tedavisinde amaç; tedavi sürecinde kusmanın azaltılması ya da durdurulmasıdır. Dolayısıyla sıvı kaybının ve elektrolit dengesizliklerinin önüne geçebilmektir. Bulantının tamamen giderilebilmesi sürecin doğasına uygun değildir ve çoğunlukla da mümkün olmayacaktır. Bulantının kaynağı gebelik olduğuna göre nedene yönelik tedavi değil, sıkıntıların azaltılmasına yönelik tedavi uygulanacaktır.

Yatarak tedavide tedaviye cevap bazen kısa sürede elde edilebileceği gibi zaman zaman kadının rahatlaması uzun sürebilir. Yeterli süre hastanede yatarak tedavide sıvı, elektrolit, gerekli besin maddeleri ve vitaminlerin verilmesi sürecin çok daha rahat geçirilmesini sağlayacaktır. Hastaneden eve gittikten sonra evde de bulantı giderici ilaçlar, yeterli sıvı ve alınabileceği kadar besin tüketilmeye çalışılmalıdır.

Gebelik bulantı-kusması gebelik haftası büyüdükçe azalacaktır.  Bu süreç genellikle 12-14 haftada sonlanmaktadır. Nadiren 20. hafta civarında devam edebilir. Gebelik boyunca seyretmesi genellikle mide problemi zaten varsa ya da başka nedenlerin varlığında söz konusudur. Sadece gebeliğe bağlı bulantı kusmaların gebelik boyunca devam etmesi son derece seyrek rastlanan bir durumdur.  

Gebelik erken dönemde bulantı kusma varlığında gebeliklerin çok daha iyi seyrettiği ve düşük riskinin azaldığı görülmektedir. Bu durum bilimsel olarak açıklanamamaktadır. Hiç bulantı kusma olmadan da gebelikler son derece iyi seyredebilmektedir. Ancak bulantı kusmanın şiddetli olduğu ve uzun süre devam ettiği durumlarda beslenme bozukluklarına bağlı bebeklerde kilo alımı kısıtlılığı ve amnios sıvısına azalma gibi durumlarla karşılaşılabilir.