Gebelikte Down Sendromu İçin Kullanılan Tarama Testleri

Tarama testleri sağlıklı bireylerde herhangi bir hastalık ya da anomali olasılığının yüksek olduğu bireylerin belirlenmesi amacıyla yapılır. Bu amaç gebelikte ele alındığında fetal anomali olasılığı yüksek gebeliklerin saptanabilmesini ifade edecektir. Gebelikte yapılan tarama testlerinin amacı mümkün olan en erken haftada anomaliyi belirlemek ve aileyi durum hakkında bilgilendirmektir.

Anomaliler yapısal ya da kromozomal olabilir. Kromozomal hastalıklar için ultrasonografi ile kombine edilen kanda yapılan tarama testleri ve kromozom hastalıklarının tanısına yönelik invaziv testler (amniosentez, kordosentez ve korion villus biopsisi) ve yapısal hastalıklar için de detay ultrasonografiden bahsedeceğiz.

Kromozom hastalıkları arasında ortalama 1/1000 sıklıkla en sık görülen anomali Down Sendromudur. İlk kez 1866 yılında Langdon Down tarafından tanımlanmıştır. Sıklığı yaşla beraber artmaktadır. Anöploidi grubuna dahil olan Down Sendromu 21. kromozomun uzun kolunun bir segmentinin ya da tümünün 3 adet olması ile karakterizedir. Yaşamla bağdaşmayan kromozom anomalilerinin çoğu gebelikte ve hatta çoğunlukla erken gebelik haftalarında kaybedilir. Bu, aslında doğal seleksiyondur. Yaşamla bağdaşan kromozom anomalileri arasında Down Sendromu sıklık açısından tuttuğu önemli yer nedeniyle tarama testlerine tabi tutulmaktadır.

Kişiye Özel Tarama Kriterleri

Bu başlık altındaki en önemli risk faktörü ve tarama testi anne yaşıdır. Her ne kadar Down Sendromunun %70 i 35 yaşın altındaki kadın grubunda olsa da halen en yaygın kullanılan tarama testi kadın yaşıdır. Sadece anne yaşı kullanılarak Down Sendromlu çocukların %30’u saptanabilecektir. Eğer 35 yaş eşik kabul edilirse gebe populasyonun %5-10’u risk grubuna girecektir ve bu gruba amniosentez gibi invaziv girişimler önerilecektir. Bu eşik değerin imvaziv girişim sayısını çok artırması; eşik değerin 37 yaşa getirilmesi tartışmasını beraberinde getirmiş ve  bu arada sonradan bahsedeceğimiz kanda yapılan tarama testlerinin tarama hassasiyetlerinin artması ile de eşik değerin artması mümkün olabilmiştir.

Kişiye özel diğer bir tarama  parametresi gebelik yaşıdır. Gebelik haftası arttıkça erken haftalardaki doğal seleksiyon nedeniyle anomali oranları azalmaktadır.

Daha önceden Down Sendromlu bebek doğurma öyküsü de riski artıran bir durumdur. Annenin yaşa bağlı riskini %0.75 artırmaktadır.

Down Sendromu Taramasında Kullanılan Tarama Testleri:

1) 11-14 hafta tarama (İkili tarama testi)     

Down Sendromu taraması amacı ile uygulanan,en erken dönemde uygulanabilen en yaygın ve en hassas testtir.

11 hafta 0 gün ile 13 hafta 6 gün arasında uygulanabilir.

Kişisel risk faktörleri göz önünde tutulur.

Bebeğin baş popo mesafesi ölçümü, ense cildi kalınlığı ölçümü ve burun kemiği ölçümünü kapsayan üç adet ultrasonografi kriteri içerir. Bunun yanı sıra ultrasonografinin yapıldığı gün anne adayından kan alınır ve papp-a ve HCG değerleri saptanır. Anomali olasılığını artıran risk faktörleri;

*anne yaşının yüksek olması

*ense cildi kalınlığının 2.5 mm den yüksek olması

*burun kemiğinin küçük olması (hipoplazi)

*papp-a değerinin 0.4 mom un altında olması

*HCG değerinin 2.5 mom un üzerinde olmasıdır.

11-14 hafta tarama testi % 5 yalancı pozitiflik oranı ile %90 saptama oranına sahiptir.

(yalancı pozitiflik: sağlıklı bebek olduğu halde teste risk yüksekliği saptanmasıdır.)

Sadece papp-a ve hcg değerlerinin saptama oranı %60-65’tir. Ense kalınlığı eklenmesi duyarlılığı %77’e ulaştırır. Ense cildi kalınlığı artışına burun kemiği hipoplazisinin eklenmesi testin saptama oranını %77’den %90’a çıkarmıştır.

Eşik değer 1/300 olarak kabul edilir. 1/300 eşik değer altı tarama pozitifliği olarak değerlendirilir.

Ense cildi kalınlığında artış; Down Sedromuna özel bir durum değildir. Zira başka kromozom anomalilerinde, Turner Sendromunda, doğumsal kalp hastalıklarında ve diafragma hernisinde de artabilir.

Ultrasonografik ekipmanın özellikli olması, eğitim ve tecrübe gerektirir. Bu nedenle bazı doktorlar üçlü ya da dörtlü tarama yapmayı tercih edebilirler.

2)Üçlü Tarama Testi:

Halen en yaygın kullanılan testtir. 15-21. Gebelik haftaları arasında uygulanır.

Kişisel risk faktörleri gözönünde tutulur.

Yine ultrasonografi uygulanır ve bebeğin baş ölçümünde biparietal çap denilen ölçüm test için elde edilir.

Anneden aynı gün alınan kanda HCG, AFP ve afp değerlerine bakılır. HCG değerinde artma, uE3 ve AFP değerlerinde azalma Down Sendromu yanı sıra diğer trizomik fetuslarda da ortaya çıkabilir.

Eşik değer 1/270 kabul edilir ve 1/270 altı tarama pozitifliği olarak değerlendirilir. Yanlış pozitiflik oranı yine %5 olacaktır. Bu koşularda testin saptama oranı %57-67 ‘dir.

3) Dörtlü Tarama Testi:

     Üçlü tarama testinin duyarlılığını artırmak amacıyla alınan kandaki  biokimyasal belirteçlere inhibin A eklenmiş ve tarama testinin duyarlılığı 35 yaş altında saptama duyarlılığı %70’e çıkarılmıştır.

4) Entegre test:

     11-14 hafta tarama testi ile dörtlü testin bir arada kullanılması ve bu kombinasyonla risk tarama olasılığı belirlenmesi esasına dayanır. Eğer dörtlü tarama ile sadece papp-a kullanılırsa serum entegre test yapılmış olur ve test saptama oranı %89 dur. Buna 11-14 haftadan ense cildi kalınlığı da eklenirse saptama oranı %92‘e ulaşacaktır.

     Aynı gebelikte, aynı trimesterde, aynı testin tekrar edilmesi test duyarlılığını artırmaz. Aynı gebelikte birinci ve ikinci trimester testlerinin uygulanması ise duyarlılığı artıracak, ancak her testteki %5 yalancı pozitiflik oranının eklenmesi ile amniosentez olasılığını artıracaktır.