Gebelikte İnvaziv Girişimler

Genel olarak gebeliklerde rastlanan anomalilerin sıklığı %2-4 civarındadır. Bunlar kromozom anomalileri, tek gen hastalıkları olabileceği gibi  yapısal anomaliler de olabilir. Anne karnındaki bebeklerde anomalilerin tedavisi yoktur. Eğer uygun zamanda tanı konulabilirse yaşamla bağdaşmayan ya da ağır yaşamsal sorun getirebilecek hastalık ve anomalilerde aileye gebelik sonlandırma hakkı tanınabilir. Bu karar verilmese de dünyaya gelecek bebeğin nasıl olduğunu bilmek hakkı aileye tanınmalıdır. Anomali olasılığı söz konusu olduğunda olasılıkların ne olduğu ve beklentiler aileye net olarak anlatılır ve invaziv girişimin yapılıp yapılmaması kararı tamamen aileye ait olmalıdır. İnvaziv girişimlerde nasıl bir yöntemin seçilebileceği ve yöntemlerin riskleri anlatılır. Aile mevcut durumun ve invaziv girişimlerin detaylarını öğrendikten sonra kendi beklentileri doğrultusunda kendine ait doğrularla kararını verecektir.

Gebelikte invaziv girişim gerektirebilecek durumlar aşağıda sıralanmıştır:

1.İleri anne yaşı: İleri anne yaşı tanımlamasında hangi yaşın sınır kabul edileceği ile ilgili tartışmalar varsa da genel olarak 37 yaşı sınır kabul etmek mantıklı görünmektedir. İleri anne yaşı invaziv girişim yapmak için mutlak neden değildir ancak olasılıklar anne adayı ve aile ile çok iyi tartışılmalıdır. 35 yaşın üzerinde de tarama testleri, non invaziv olarak anne kanında fetal DNA değerlendirilmesi ve detay ultrasonografi ile anomali olasılıkları çok azaltılabilir ve aile için bu yeterli olabilir Ancak olasılık hesapları yerine mutlak tanı isteniyorsa invaziv girişim kararı kaçınılmazdır.

2.Tarama testlerinde risk saptanması: Gebelikte ikili, üçlü, dörtlü ya da entegre testte  tarama pozitifliği saptanması risk artışını gösterir ve invaziv girişim önerisi getirir. Genel olarak tarama testlerinin amniosentez önerme olasılığı %5 civarındadır. Bu oran tarama testlerinin ‘amniosentez hızı’ olarak tanımlanmaktadır.

3.Daha önceden anomalili gebelik öyküsü: Daha önceki gebeliklerinde Down Sendromu v.b. kromozom sayı anomalileri, kistik fibrosis gibi genetik hastalıklar , nöral tüp defekti gibi yapısal hastalıklar, enzim eksikliği olan hastalık öyküsü (Tay Sachs Sendromu gibi) yani doğumsal metabolik hastalık  varsa gebelikte invaziv girişim çoğunlukla gerekecektir. Tamamen rastlantısal olan genetik hastalıklar yanı sıra tekrarlama riskinin yüksek olduğu durumlar aile ile tartışılacak ve ailenin kendileri için uygun kararı verebilmesi için yardımcı olunacaktır. Anomali saptanmış ancak kromozom testi yapılmamış gebeliklerde de invazin tanı yöntemleri sıklıkla gerekmektedir.

4. Ailede kromozom anomalisi,metabolik hastalık ya da tek gen hastalığı öyküsünde eğer aile problemi iyi tanımlıyorsa problemin anne karnında tanısına yönelik testler de programlanabilecektir. Keza anne ya da babada net bilinen kalıtsal hastalıklar ya da taşıyıcılık yanı sıra translokasyon taşıyıcılığı varsa da gebelikte bebeğin değerlendirilebilmesi için invaziv girişim gerekecektir.

Akraba evlilikleri ülkemizde sayıca azalsa da hala mevcuttur. Eğer herhangi bir hastalık açısından taşıyıcılık varsa çiftte genetik benzerlik olasılığı nedeniyle hastalık olasılığı yüksektir. Otozomal resesif (çekinik) taşınan hastalıklar anne ve baba adayında aynı anda mevcutsa %25 oranında hastalığın kendisi ortaya çıkacak ya da % 50 oranında taşıyıcı olacaktır.Ancak net bir tanımlama yoksa sadece akraba evliliği yüzünden invaziv girişim önerilmemektedir. Tarama testleri ve detay ultrasonografi çoğunlukla yeterli olmaktadır.

5. Daha önceden nöral tüp defektli bebek doğurmak da sonraki gebeliklerde risk artışı ile beraberdir ve invaziv tanı gerektirir. Anne karnından amniosentezle elde edilen sıvıda (AFP) (alfafetoprotein) bakılabilmekte ve yüksek çıktığı durumlar ACE (Asetilkolinesteraz) düzeyi bakılarak kesinleştirilebilmektedir.              

6. Tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda daha önceden düşük materyalinde anomali saptanmışsa ya da tetkiklerinde anne-baba adayında taşıyıcılık saptanmışsa invaziv girişim gerekebilir. Tekrarlayan düşük yapan kadınlarda kayıp yaşanan gebeliklerde genetik tanı yapılmamışsa ancak anomali şüphesi varsa yine invaziv girişim kararı gündeme gelebilir.

7. Rutin ultrasonografi ya da detay ultrasonografide kromozom anomalilerine ya da yapısal anomaliere ait marker saptanması da invaziv girişim endikasyonudur.  Marker saptanan gebeliklerin yaklaşık %30 unda kromozom anomalilerine rastlanmaktadır.

8. X kromozomuna bağlı hastalıklarda erkek bebek hastalıklı kız bebekler taşıyıcıdır. Bu tip durumlarda cinsiyet belirlenmesi için invaziv girişim yapılabilir. Bu durumlarda erkek bebekte gebelik sonlandırılması düşünülebilir. Hemofili ve Duchenne Muskuler Distrofi gibi hastalıkların ise özel yöntemlerle ayrıca tanısı mümkün olmaktadır.

9. Kongenital enfeksiyon şüphesinde enfeksiyonun bebeğe geçip geçmediğini anlayabilmek için invaziv girişim gerekebilir.

Kromozom analizinin normal çıkması; enzim eksikliği  hastalıklarını, tek gen anomalilerini ve nöral tüp defektlerini ekarte etmez. Sadece kromozomların yapısal ve sayısal açıdan normal olduğunu gösterir. Tek gen hastalıkları,enzim eksikliği ve nöral tüp defekteri, mikroduplikasyon, mikrodelesyon, frajil X sendromu gibi hastalıklar için hastalığın önceden tanımlanması, hedeflenen hastalık için genetik laboratuvarının hazırlanması ve özel yöntemler kullanması gerekecektir.

Amniosentez

  Bebekler rahim içinde amnion kesesi olarak adlandırılan bir kese içinde yaşamlarını sürdürürler ve  amnios kesesi içinde bebeğin etrafında amnios sıvısı bulunur. Amnios sıvısı sabit bir sıvı değildir. Sürekli bir üretim ve emilim devinimi içindedir. Bebeğin solunum sisteminin gelişimini, kollar ve bacakların bası altında olmadan rahat gelişmesini, sindirim sistemi gelişimini ve kordonların rahim içinde rahatça bası altında kalmadan gezinmesini sağlar.

Amniosentez gebeliğin 16-19. haftaları arasında uygulanan bir prenatal (doğum öncesi) tanı yöntemidir. Bebeğin içinde yaşadığı sıvı olan amnios sıvısına bebeğin cildinden, solunum yolundan, sindirim sisteminden ve idrar boşaltım sisteminden hücreler dökülmektedir. Bu hücreler bebeğin genetiğine eşdeğerdir ve hücre kültürü yoluyla üretildiklerinde bebeğin:

*Sitogenetik analizi (kromozom sayısı ve yapısı)

*DNA analizi

*Enzim analizi

*AFP ve asetil kolinesteraz (ACE) analizi için kullanılabilir.

16-19 haftalarda yapılması amniosentezden sonra genetik laboratuvarının sonucu raporlaması için bekleme zamanının hesaplanabilmesi gerekliliğinden kaynaklanır. Artık genetik laboratuvarları 2 haftaya kadar sonucu verebilmektedir. Ancak ülkemizde laboratuvar ve hizmet koşullarının homojen olamaması nedeniyle çoğu zaman sonuç alınması 4 haftayı bulabilir. Sonuç alındığında eğer gebelik sonlandırılması kararı verilecekse tıbbi olarak ve yasal olarak mümkün olduğu kadar 24 haftayı aşmamalıdır.

Amniosentezden önce hastanın detay ultrasonografisi yapılır. Bebeğin organlarının detaylı değerlendirmesi, rahim içindeki pozisyonu, plasentanın rahime yerleşme yeri ve kordonun plasentaya yerleşme yeri, amnios sıvısı miktarı belirlenir. Bebeğin pozisyonu ve plasental yapı böylece haritalandırılmış olur.

Teknik olarak amniosentez ofis ortamında ya da hastanede yapılabilir ancak ameliyathane ortamı gerektirmez. İşlem daima ultrasonografi eşliğinde yapılır. Önce bebeğin anne karnındaki haritası çıkarılır ve bebekte uzak bir alandaki rahat amnios sıvısı alanı hedeflenir. Mümkün olduğunca plasentadan geçilmemeye çalışılır. Anne karnında iğneyle giriş yapılacak alan ve etrafı birkaç kez antiseptik solüsyonla silinerek dezenfekte edilir. Bebeğe mümkün olduğu kadar uzak ve boş bir amnios sıvı boşluğu belirlenir. Yine mümkün olduğu kadar plasentadan geçmekten kaçınılarak özel iğnelerle ultrasonografi altında iğnenin geçişini görerek rahim içine girilir. Önce karın cildi ve karın katmanları ve ardından rahim kasının içine giriş yapılır. Amnios sıvısı boşluğuna girilince iğnenin ardına bir enjektöre takılarak ilk  1-2 mililitresi atılır (anneye ait hücrelerin ekarte edilebilmesi için). Ardından inceleme için gerekli olan ortalama 20 cc amnios mayii çekilerek genetik laboratuvarına gönderilir. Bu haftalarda bebeği etrafında normal koşullarda 200-300 cc amnios sıvısı bulunur ve amniosentez sırasında %10 u çekilecektir. Alınan bu miktar sıvı bebek tarafından 1-2 saat içinde tekrar üretilir ve gerekli miktar sağlanmış olur. Amnios sıvısının kanlı olmaması gerekir. İşlem tamamlanınca hala ultrasonografi rehberliğinde iken iğne hızla çekilir.

Amniosentez ile ilgili riskler:

İşlem sırasında karşılaşılan en büyük sıkıntı rahim kasından içeri girildikten hemen sonra amnios zarının iğne ile birlikte çadırlaşarak amnios sıvısı alanına girişi engelleyebilmesidir. Eğer amnios zarı rahim kasından geniş bir alanda ayrılmışsa işlemin durdurularak birkaç hafta ertelenmesi uygun olacaktır. Hızlı giriş yapmak çadırlaşma riskini azaltabilir.

Aynı seansta iki defadan fazla girişim denenmemelidir.

Bebeğin işlem sırasında iğne ile yaralanması işlem ultrasonografi altında yapıldığından pek de mümkün değildir. İğne ile ufak dokunuşlar meydana gelirse de bunlar zararsızdır.

Amniosenteze bağlı anne ölümü çok nadirdir ve dünyada tek tük vaka bildirimi yapılmıştır.

Vaginal yoldan amnios sıvısı sızıntısı işlem sonrası %1-2 vakada izlenmektedir. Gebeliklerin çoğu bundan zarar görmeden normal koşularda yoluna devam edecektir. Sıvı sızıntısı olan vakaların %10 unda düşük gelişebilir. Zaman zaman da azalmış amnios sıvısı ile gebelik yoluna devam edebilir. Bu durumda bebeklerin akciğer gelişimi ile ilgili sıkıntılar yaşanabilir.

İşlem sırasında bebeğe ait bir kısım kan hücresi anne dolaşımına geçmektedir. Normal koşularda bu geçiş bir anlam ifade etmez. Ancak anne Rh negatif ve baba Rh pozitif ise annenin dolaşımında daha önceden tanınmayan Rh pozitif kan hücrelerine karşı antikor gelişecektir. Bu antikorlar düşük olasılıkla mevcut gebelikte, daha yüksek olasılıkla ise sonraki gebeliklerde  kadının bebeğe ait Rh pozitif hücreleri antikorla yok etmeye çalışmasıyla ve ağır fetal anemi ile sonuçlanacaktır. Rh uygunsuzluğu olduğunda mutlaka işlem sonrası anti-D (Rh immunoglobulin) uygulanmalıdır. Amniosentez sırasında plasentadan geçilmek zorunda kalındığında hücre geçişi daha fazla olmaktadır.

İşleme bağlı enfeksiyon riski yapılma ortamından, yetersiz dezenfeksiyondan kaynaklanabilir. Ancak en sık kadının kendi cildindeki doğal flora ya da enfeksiyonlardan etkilenmektedir. Uygun koşular sağlandığında ve kadının cildi yeteri kadar dezenfekte edildiğinde enfeksiyon riski son derece azdır. Ancak ağrı, ateş ve kötü kokulu akıntı olduğunda mutlaka doktora haber verilmelidir. Enfeksiyon kanıtlanırsa çok ciddi bir durumdur ve gebeliğin sonlandırılması gerekir.

Amnios sıvısı embolisi; amnios sıvısının anne kanına geçişi ve özellikle akciğer ve beyin olmak üzere yaşamsal organların ana damarlarını tıkamasıyla gerçekleşen bir durumdur ve son derece nadirdir.

Bu tartışmadaki en önemli durum amniosenteze bağlı gebelik kaybıdır. Bu oran 1/200 (%0.5) olarak verilmektedir. En sık neden vaginal yoldan amnios sıvısı sızıntısıdır. Amniosentez için iğne ile amnios zarının delinen kısmından vaginal yoldan sızıntının gerçekleşmesi ve durmaması buna neden olabilir. Rahim duvarından meydana gelen kanamalar ve enfeksiyon da düşüğün nedeni olabilir. Amniosentez yapılmayan gebeliklerde de bu haftalarda mevcut olan doğal kayıp oranını da unutmamak gerekmektedir. İşlemle gebelik kaybı hekimin tecrübesi ile elbette çok ilgilidir.

İşlem sonrasında ılımlı ağrılar olabilir ve tek doz paracetamol kullanılabilir.

Kanama çok ender görülmekte ve genellikle de kendiliğinden ve kısa sürede durmaktadır.

Annenin karın duvarında hematom denilen kan birikmesi olabilir ve tıbbi önemi yoktur. Tedavi gerektirmez ve kendiliğinden iyileşecektir.

Amnios sıvısının aşırı arttığı polihidramniosta annenin rahatlatılması için amniosentez yapılarak amnios sıvısı azaltılabilir (amnioreksis) ve gerekirse işlem tekrarlanabilir. Bu işlem gebelik haftasından bağımsızdır. Genellikle de genetik inceleme zamanından çok daha büyük gebelik haftalarında gerekmektedir.

Amniosentez sonrasında hastane yatışı ya da mutlak yatak istirahati önerilmez. 3 gün aktivite kısıtlanması ve ev yaşamı önerilir. Cinsellik ve seyahat için amniosentezi yapan doktordan fikir alınması uygun olacaktır. Genellikle cinsellik ve seyahatten 1-2 hafta uzak durulması önerilir.

Kordosentez

   Genellikle gebeliğin 18. haftasından sonra uygulanan bir invaziv prenatal tanı yöntemidir.

*Daha önce uygulanan amniosentez gibi prenatal tanı yöntemi başarısızlığı,              

*Şüpheli sonuç gelmesi,

*Ailenin geç başvurusu, 

*Ultrasonografide geç oraya çıkan anomali markeri,

*Kalıtsal kan veya metabolik hastalık şüphesi gibi durumlarda uygulanmaktadır.

Bebeğin kordonuna girilerek elde edilen kandan kromozom sayı ve yapısal bozukluklar çalışılabilir. Kromozom sonucu öğrenebilmek için standart laboratuvarlardan 7-10 gün içinde sonuç alınabilmektedir. Laboratuvar kalitesi ve yoğunluğuna göre çok daha hızlı raporlama da yapılabilmektedir.  Elde edilen kandan metabolik testler, enzim düzeyleri, Rh uygunsuzluğu açısında antikor tayini ve düzeyi, enfeksiyon taraması, tek gen hastalıkları için önceden hazırlanılarak DNA taraması yapılabilir.Bu arada gelişme geriliği olan bebeklerde kan gazı da bakılabilmektedir.

Bir başka uygulama alanı da Rh uygunsuzluğundan etkilenmiş gebeliklerde göbek kordonu damarlarından fetusa kan transfüzyonu yapılarak fetusta ağır aneminin sonuçlarını ve fetusun kayıp olasılığını azaltmaktır. Gerekirse fetal kan transfüzyonu tekrar kordosentez yapılarak yinelenebilir.

Kordosentez Uygulamasında;

Yapılma yeri ve koşulları amniosentezde belirtildiği gibi hastane veya ofis ortamı olabilir. Ameliyathane koşullarına gereksinim yoktur. Öncesinde ultrasonografi ile fetus değerlendirilir. Plasenta ve kordonun plasentaya giriş yeri belirlenerek fetus ve plasenta haritalandırılmış olur. Ultrasonografi rehberliğinde işlem yapılır. Annenin karın bölgesinde giriş yeri dezenfektan kullanılarak temizlenir. Ultrasonografi eşliğinde 9-15 mm’lik iğne kullanılarak göbek kordonundaki toplardamara giriş yapılır. Göbek kordonunda iki atar damar ve bir toplar damar vardır. Toplar damarın çapı daha geniş ve duvarı daha ince olduğu için girişe daha müsaittir. Arter girişlerinde daha sık fetal bradikardi (kalp atımı yavaşlaması) görülmesi de ven girişinin tercih edilme nedenlerindendir. Mümkünse plasentaya kordonun giriş yaptığı belgeden, mümkün değilse de serbest kordon bölümlerinden giriş yapılabilir.

Bir seansta iki defadan fazla giriş denenmemelidir.

Eğer çiftin Rh uygunsuzluğu varsa işlemden sonra mutlaka anti-D uygulanmalıdır. İşlem sırasında bebekten anne dolaşımına kan hücresi transfer olduğu için anne Rh(+) hücreyi kendi doğası dışında sayarak yok etmeye çalışacak ve antikor geliştirecektir. Mevcut gebeliği ya da çoğunlukla bir sonraki gebeliği riske sokan bu durum anti-D uygulaması ile giderilebilir.

Amniosentez uygulanmasına göre kordosentez daha ciddi komplikasyonlarla beraber seyredebilir. Amniosenteze göre daha zor ve daha çok hekim tecrübesi ve ekip çalışması gereken bir işlemdir. Gebelik kaybı olasılığı %1 olarak verilmektedir. İşlem sonrası amnios sıvısı sızması ya da kanama olabilir ve kendiliğinden kaybolabilir. Ancak devamı durumunda gebelik kaybı ya da erken doğum olasılığı artabilir. Uygulama sırası ve sonrasında göbek kordonunda iğnenin giriş yerinde hematom (kan birikimi) olabilir ve fetusta bradikardi (kalp atımı yavaşlaması) ve fetal kayıp gerçekleşebilir. Amniosentezde belirtildiği gibi işleme bağlı enfeksiyon riski çok enderdir. Ancak şiddetli ağrı, kötü kokulu akıntı ve ateş durumunda enfeksiyon kanıtlanırsa gebelik sonlandırılmalıdır.

İşlem sonrasında 1-2 gün aktivite kısıtlanması ve ev yaşamı önerilir. Mutlak yatak istirahati gerekli değildir. Seyahat ve cinsellik için genellikler 1-2 hafta kaçınılması uygundur. Ancak girişimi uygulayan doktordan fikir alınabilir.

Korion Villus Biopsisi

 Fetusa ait hücrelerle plasentanın içeriğini oluşturan korion villus hücreleri aynı ön hücreden köken almaktadır Dolayısıyla genetik yapıları tamamen ortaktır.  Bu özellikten dolayı plasentadan alınan korion villus materyel kromozom sayı ve yapısının belirlenebilmesi ve ailede bilinen kistik fibrosis, akdeniz anemisi ve tek gen hastalıkları gibi hastalıklarının tanısının konulmasında oldukça erken uygulanabilmekte ve etkili sonuçlar alınabilmektedir.

Gebeliğin 11. haftasından itibaren uygulanabilir. Erken uygulama kolaylığı erken tanıyı da beraberinde getirdiği için zamanlama açısından çok büyük konfor sağlamaktadır.

Teknik uygulama; amnisentez ve kordosentezde belirtildiği gibi hastane ya da ofis ortamında yapılabilir,ancak ameliyathane koşulları gerektirmez. Öncelikle kadına detaylı bir ultrasonografi yapılır. Fetusun bu haftada görülebilecek detayları değerlendirilir. Amnios sıvısı miktarı ve plasentanın yerleşimi belirlenir. İşlemden önce kadının invaziv girişim yapılacak karın bölgesi dezenfektanla temizlenir. Ultrasonografi eşliğinde plasental alana karından girilerek 10-30 mg korion villus örneği alınır. İşlem 30-60 saniye sürmekte ve anestezi gerektirmemektedir.

İşlemden sonra mutlak yatak istirahati ya da hastane yatışı gerekmez. 3 gün kadar düşük tempolu ev yaşamı yeterlidir. 1-2 hafta cinsellik ve yolculuktan kaçınılması uygun olacaktır.

Korion villus biopsisi sonrası %1 olasılıkla amniosentezle fetal hücre elde edilmesi ya da fetustan kan örneği alınması ihtiyacı ile kordosentez gerekebilir.

Gebelik kaybı olasılığı %1 dir. Erken gebelik haftalarında doğal seleksiyon ya da diğer nedenlerle spontan (kendiliğinden) gebelik kaybı olasılığının da var olduğu daima hatırda tutulmalıdır. İşlem sırasında plasentanın arkasına ya da rahim duvarına meydana gelen kanamalar ve enfeksiyon düşük nedeni olabilir.

İşlem sonrası kısa süreli amnios sıvısı sızıntısı (su gelmesi) olabilir. Çok büyük olasılıkla kendiliğinden gerileyecektir. Kanama da çok nadirdir ve genelde kendiliğinden durur. Ağrı da genelde hafiftir ve tek doz paracetamol ile durur. Ancak şiddetli ağrı durumunda mutlaka hekime haber verilmelidir.

Eğer korion villus biopsisi sonrası enfeksiyon gelişirse gebelik sonlandırılmalıdır. Ancak bu durum son derece enderdir.

Annenin karın duvarında kan birikimi (hematom) ender olarak gelişebilir. Ancak kendiliğinden düzelir ve klinik önemi yoktur.

Anne ölümü çok nadirdir ve dünyada tek tük vakalar bildirilmiştir.

Eğer çiftin Rh uygunsuzluğu varsa işlem sonrasında mutlaka anti-D uygulanmalıdır. Eğer annenin kan grubu  Rh negatifse ve fetus Rh pozitifse anneye Rh pozitif kan hücresi geçebileceğinden annede antikor gelişecek ve mevcut gebelikte , daha yüksek olasılıkla sonraki gebeliklerde fetusta ağır anemi ve sonuçları ile Rh uygunsuzluğunun klinik sonuçları ile karşılaşılabilecektir. Anti-D uygulaması ile bu risk bertaraf edilmektedir.