Gebelikte Non İnvaziv Yöntem; Anne Kanında Serbest Fetal DNA

Henüz tıbbi uygulamada yeni başladığımız ancak araştırmaları uzun yıllardır devam eden bu yöntem; anne kanında fetusa ait DNA hücrelerinin tespiti esasına dayanmaktadır. Anne kanında fetusa ait hücre dışı serbest fetal DNA ilk defa 1997 yılında LoYM ve arkadaşları tarafından gösterilmiş ve 15 yıl boyunca araştırmalar devam etmiştir. Tam anlamıyla tanı testi olarak tanımlanamamakla beraber yüksek düzeyde anlamlı bir tarama testi olarak kabul edilmektedir. Serbest fetal DNA ile kromozom analizi olarak adlandırmak uygun olacaktır. 2012 yılından beri bütün dünyada uygulanmaktadır.

Fetal DNA hücre dışında küçük parçacıklar halindedir. Fetusa ait DNA hücreleri parçalanan plasental hücrelerden kaynaklanmakta ve sürekli olarak anne kanına salınmaktadır. 2 saatten kısa bir sürede bu hücrelerin yarılanma ömrü dolmakta ve kaybolmaya başlamaktadırlar. Doğumdan sonra kısa bir sürede de anne kanından yok olmaktadırlar. Anne kadında kadının kendi DNA sını yanı sıra %2-40 gibi değişen oranlarda fetal DNA bulunmaktadır. 11-14 haftalar arasında yaklaşık %10(%3-20) civarındadır ve oran gebelik haftası arttıkça artmaktadır. Doğumdan sonra anne kanındaki miktar hızla azalır ve doğumdan 2 saat sonra anne kanında fetusa ait DNA hücresi saptanamaz.

  Anne karnında fetal DNA tayini aşağıda sıralanan durumlarda tercih edilebilir:

*İleri anne yaşı,

*İkili, üçlü, dörtlü test ve entegre testi içeren tarama testlerinde risk pozitifliği saptanması,

*Anne ya da baba adayında sayısal kromozom anomalisi bulunması,

*Anne ya da baba adayında kromozom hastalığı açısından translokasyon taşıyıcılığı,

*Ailede kromozom anomalisi hikayesi,

*Ultrasonografide kromozom anomalisi belirteci saptanmasıdır.

Amniosentez gibi invaziv yöntemlerin fetal kayıp ihtimali ve diğer komplikasyonları olmaksızın kromozomların sayısal anomalileri hakkında fikir verebilmektedir.

Testin doğruluğu en az %99 dur.

Testte risk saptanırsa mutlaka amniosentez ya da koriosentez gibi işlemlerle fetusa ait canlı hücre elde edilerek hücre kültürü yapılmalı, sadece fetal DNA ile gebeliğin ve fetusun geleceğine karar verilmemelidir.

 11. gebelik haftasından itibaren uygulanabilmektedir.

Testin uygulamasında; önce konu hakkında bilgili ve deneyimli bir uzman hekim ya da genetik uzmanı tarafından hasta bilgilendirmesi yapılmalıdır. Ardından özel bir kan alma tüpüne anneden 20 ml periferik venöz kan alınır. Özel saklama ve gönderme koşulları ile alınan kan LifeCodexx laboratuvarına ulaştırılır. Önce kanın plazması ve ardından genetik materyal plazmadan ayrılır.  Bu işlem sonrası çok az miktarda genetik materyal elde edilir. Analiz için bir genomik bilgi oluşturulmakta ve çoğaltılmaktadır. Son değerlendirme özel bir yazılımla tamamlanır. Burada 21, 18 ve 13. kromozoma ait genetik materyal miktarı belirlenmektedir. Trizomi 21 canlı doğumlarda en sık görülen kromozom anomalisidir. Bu genetik materyal miktarı belirlenemezse test ‘sonuç yok’ diyecek ve anneden tekrar kan alınması gerekecektir. Genetik materyal miktarı yeterliyse  bu veri; diploid normal kromozom seti bulunduran olgulardaki normal değer aralıkları ile karşılaştırılır. Bunları aşıp aşmadığı  ‘Z Skoru’ olarak adlandırılan bir istatistik değeri ile hesaplanır. Sonuç 15 gün içinde verilmektedir.

Anne kanından fetusa ait DNA hücrelerinin taranmasında sayı anomalileri incelenmekte, ancak kromozomların yapısal anomalileri hakkında fikir vermemektedir. Trizomi 21(Down Sendromu) ve Trizomi 18 taramada daha başarılıdır. Bu iki hastalıkta tarama oranı %99 ve yanlış pozitiflik oranı %1 in altındadır. Ancak trizomi 13 taramadaki oranı %80 olarak bildirilmektedir. Bugün dek yanlış negatiflik bildirilmemektedir. Anne kanında fetal DNA oranı %4 ün altında ise test için tekrar kan alınması gerekebilir.

Bebek kan grubunda Rh faktörü tayini de aynı yöntemle yapılabilir. Maliyeti yüksek olduğundan sadece immunize Rh uygunsuzluğu olan vakalarda (gebelik kan uyuşmazlığından etkilendiğinde) önerilmektedir.

Sonuç ‘normal’ olarak raporlandığında tarama testleri ve ultrasonografi dışında ek invaziv teste gerek olmadığı anlamına gelmektedir. 13, 18 ve 21. kromozom için sayısal anomali ihtimalinin olmadığını gösterir. Eğer ‘anormal’ olarak raporlanmışsa invaziv testler hasta ile tartışılmalıdır. Anormal sonuç elde edilmesi bebekte yüksek bir kesinlikle trizomi hastalığı bulunduğunu gösterir. Ancak problemin bebeği ne kadar etkilediği ya da hastalığın ne kadar ağır olduğunu gösteremez. Trizomilerin  alt tipleri olan nondisjunction, mozaik ya da translokasyonu ancak detaylı bir kromozom analizi belirleyebilir ki bunun için invaziv test yaparak yeterli genetik materyal elde edilmelidir. Test henüz diğer trizomi hastalıkları, monozomiler, translokasyon, delesyon ve inversiyon gibi kromozom bozuklukları hakkında fikir vermemektedir.

Bu test ile kromozomlardaki yapısal hastalıklar açısından değerlendirme yapılamamaktadır. Sadece sayısal değerlendirme yapılabilir. Bunun yanı sıra fetus ile plasenta arasında uyumsuzluk varsa ve sonuç pozitifse plasenta etkilenmiş ancak fetus etkilenmemiş olabilir. Yani anormal hücreler plasentadan kaynaklanıp fetusu etkilememiş olabilir. Mozaik tip Down Sendromunda da tanı yetersiz kalacaktır. Bu durumlarda invaziv testin (amniosentez ya da koriosentezin) yerini tutması mümkün değildir.

Genetik inceleme gerektiren majör fetal anomalilerde(ultrasonografide belirteçlerin varlığında) fetal DNA tanıda yetersiz kalacaktır. Eğer aile kesin tanı istiyorsa yapılması gereken amniosentez, koriosentez ya da korion villus biyopsisi ile hücre elde edip hücre kültürü çalışmaktır.

Çoğul gebeliklerde anne kanından elde edilen genetik materyalin hangi fetusa ait olduğu belirlenemeyeceği için yapılması uygun değildir.