Gebelikte Rutin Muayene ve Testler

Bu bölümde gebelikte ‘düşük riskli’ olarak tanımladığımız gebeliklerde yaptığımız muayene test ve takiplerden bahsedeceğiz.

‘’Düşük riskli gebe’’ tanımlaması:

*16 yaş üzeri ve 35 yaş altı gebeliği olan

*Daha öncede 2 veya üzerinde düşük yapmamış

*Erken doğum öyküsü bulunmayan

*Diyabet, hipertansiyon ve tiroid hastalıkları gibi kronik hastalığı bulunmayan

*Rahminde doğumsal anomalisi olmayan

*Daha önceden var olan jinekolojik hastalık ya da jinekolojik cerrahi öyküsü olmayan

*Daha önceki gebeliklerinde kromozom anomalili bebek doğurmamış olan

*Ailede kalıtsal hastalık (kromozom anomalisi veya doğumsal anomalili bebek) öyküsü olmayan

*Akraba evliliği olmayan

*Obezitesi olmayan

*Aşırı kısa boylu olmayan

*Sosyokültürel düzeyi yüksek olan

*Ağır çalışma koşulları bulunmayan(meslek grubu da bir risk faktörüdür)

*Sigara , alkol ve uyuşturucu madde gibi bağımlılıkları olmayan

*Psikiyatrik hastalık varlığı ya da yatkınlığı olmayan

*Baba yaşı 40 yaşın altında olan

anne adayları düşük riskli olarak kabul edilir.

Burada vurgulanması gerekir ki gebeliğinizin düşük riskli gruba girmesi gebeliğin büyük oranda sorunsuz gideceğine işaret eder. Ancak elbette gebeliğin gidişinde yüksek riskli gruplardaki sorunlara da rastlanabilir ve bu olasılıklar göze alınarak gebelik izlenecektir. Yüksek riskli gruba girmesi de daha detaylı izlem gerektirir ve riskin ne olduğuna bağlı olarak izlem sırasında gerekli önlemler alınır. Yüksek riskle gebeliğe başlamak gebeliğin mutlaka sorunlu gideceği anlamına gelmez.

1) Jinekolojik Muayene:

Gebelikte ilk başvuru sırasında gebelik muayenesinin en temel adımlarındandır. Sadece ultrasonografi yapılması asla yeterli temel muayene esaslarını kapsayamaz. Sadece gebelik kesesini rahim içinde görüp göremeyeceğimizi ya da gebelik haftasını belirlemeyi sağlar. Ancak enfeksiyon ve rahim ağzı değerlendirmesi ultrasonografi ile yapılamaz. Ülkemizde gebelikte yapılan vaginal muayenenin düşük nedeni olduğuna dair yanlış inanç hala hüküm sürmekte ve gebeler vaginal muayeneden bu korku nedeniyle kaçınmaktadırlar. Bu da düşük ya da erken doğuma neden olabilecek enfeksiyon risklerinin belirlenememesine ve rahim ağzı gözlenip pap smear yapılmadığında rahim ağzı kanser taramasının yapılamamasına neden olmaktadır. Doktorunuzun size gösterdiği bilimsel önerileri dinlemeniz ve muayenelerinizin gerekli ve yeterli koşullarınızın sağlanabilmesi gebeliğinizin sağlıklı seyretmesinde çok önemli bir koşulu yerine getirecektir. Bilimsel olarak vaginal muayenenin düşüğe yol açtığına dair hiçbir tıbbi kanıt bulunmamaktadır.

Gebelik erken dönem dışında ilerleyen haftalarda 18-23 haftalar arasında detay ultrasonografi yapılırken rahim ağzının vaginal ultrasonografi ile değerlendirilmesinin erken doğum tehdidi risk faktörlerinin değerlendirilmesinde önemli bir yeri olduğu bilinmektedir. Bu rutin bir klinik uygulama değildir. Ancak kimi doktorlar rutin uygulama olarak kullanmaktadır . Uygulamanın riski olmamakla beraber erken doğum riskinin belirlenmesindeki yararı oldukça belirgindir.

Bunun dışında gebelikte ağrı şikayeti, alışılagelen akıntının dışında renkli, kokulu akıntı varlığı veya amnios suyunun gelmesi endişesi de vaginal muayeneyi gerekli kılabilir. Bu muayenelerde de vaginal ultrasonografi ve kültür alınması gibi testler de eklenebilir.

Jinekolojik muayenenin yanı sıra gerekli koşullarda ve şikayet varlığında solunum, sindirim, kas-eklem,santral sinir sistemi, üriner sistem muayeneleri de yapılabilir ve gerekli konsültasyonlar istenebilir.

2) Tansiyon ve kilo ölçümü:

Gebeliğin ilk başvurusundan itibaren tansiyon ölçümü ve tartı takibi yapılır . Tansiyon ölçümü mutlaka klasik yöntemle, kola uygun manşon kullanılarak, gebe kadın oturur pozisyonda ve dinlenmiş iken, sağ koldan yapılmalıdır. Bu ölçüm gebenin her muayenesinde yapılır ve gebeliğin hipertansif hastalıklarında en önemli yol göstericidir. Kilo alımı gebeliğin başındaki mevcut kilonun ideal kiloya göre oranı doğrultusunda yönlendirilmelidir. İdeal olan 9-13.5 kilo arasındaki alım olmakla birlikte bu oranın standardize edilebilmesi mümkün değildir. Zira ideal kilosunun çok altında gebe kalan kadının bebeğinin sağlıklı gelişimi için biraz daha fazla kilo alması uygun olabilirken, ideal kilosunun üzerinde gebe kalan kadın için 9-10 kilo yeterli olabilir.

Gebelikte kilo alımının bir kaygı nedeni olması işleri daha da zora sokacaktır ve aslında çok da kaygı nedeni olmamalıdır. Normalde iki kişilik beslenmeden uzak durmak ve yeteri kadar yürüyüş yapabilmek zaman zaman kaçamak yapabilmeye fırsat tanıyabilecektir. En uygun takip kadının evinde kendi tartısı ile sabah aç karna, çıplak ve tuvalet sonrası yaptığı ölçümle gerçekleşir. Haftada 2-3 gün tartı bakılması yeterli olacaktır. Bunun dışında zaten doktor kontrollerinde tartınız bakılacak ve yeterli ve dengeli beslenme ile ilgili gerekli iletişim sağlanacaktır.

3) Gebelik erken dönemde yapılan rutin testler:

Gebelikte genellikle ilk 12 hafta içinde ancak ideali 5-8 hafta arsında yapılan rutin kan ve idrar testleri öncelikle annenin rutin kontrolü içindir. Zira anne adayı bebeğine haftalar ve aylar boyunca karşılıksız hizmet edecektir.

Temel testler;

* erken dönem diyabet taraması için açlık kan şekeri

* tiroid hormon salınımının değerlendirilebilmesi için TSH

* kansızlık ve diğer kan hastalıklarının ön değerlendirmesi için hemogram

* idrar yolu enfeksiyonu ve diğer idrar yolu sorunlarının değerlendirilmesi için tam idrar ve idrar kültürü(gebelikte idrar yolu enfeksiyonları bulgusuz seyredebileceği ve düşük ve erken doğumlara da yol açabileceği için gebelik erken dönemde mutlaka idrar kültürü yapılmalıdır. (Tam idrar tahlilinin normal olması idrar yolu enfeksiyonu varlığını tamamen ekarte etmez)

*enfeksiyon taramaları: Rubella, Toxoplasma, Cytomegalovirus, Hepatit B ve hepatit C , Anti HIV ve VDRL bakılır. Burada ilk 12 hafta ve belki daha sonrasında bebeğe zarar verebilecek enfeksiyonların belirlenmesi ve tedavisi, gerekirse, fetusta enfeksiyon varlığı değerlendirmesine yönelik ileri incelemeler, hepatit B taşıyıcılığı durumunda bebeklere doğumdan hemen sonra yapılan hepatit B aşısının yanı sıra hepatit serumu yapılması planlanacaktır.

*Anne kan grubu negatif ve baba kan grubu pozitif olduğunda kan uyuşmazlığı söz konusudur ve indirekt coombs denilen kan uyuşmazlığı testi belli aralıklarla yapılır. Ancak kan uyuşmazlığı olmadan da bebeğin alyuvarlarına antikor gelişebileceğinden uyuşmazlık testinin yapılmasında yarar vardır.

4) 11-14 hafta tarama testi (ikili test):

Down Sendromu ve diğer trizomi hastalıklarının taraması için yapılan en etkin tarama testidir. Gebeliğin 11-14. haftaları arasında fetusun baş-popo mesafesi ölçümü, ense cildi kalınlığı ve burun kemiği ölçümü ile anneden alınan kanda elde edilen papp-a ve hcg değerlerinin , anne yaşı ve aile öyküsü ile harmanlanarak bir risk tarama değeri elde edilmesi esasına dayanır.

5) Üçlü, Dörtlü tarama ve Entegre test:

15-19 hafta arasında yapılan ve tarama değeri yazılış sırasına göre artan bu testler kadının öyküsü ve risk belirlemesi esasına göre doktorunun vereceği karar doğrultusunda yapılır ve rutin değildir.Testlerin yapılmaması aile tarafından tercih edilebilir, bu karar kromozom anomalilerinin taranmayacağı anlamına gelir. Elbete yapılmaları yine Down Sendromu başta olmak üzere trizomi anomalilerinin tarama oranını artıracak ve rahatlık sağlayacak ancak bir yandan da yalancı pozitiflik oranları nedeniyle  amniosentez hızını artıracaktır. Bu testlerin yapılma kararı tamamen hasta yaşı ve öyküsü göze alınarak hasta ve hekim tarafından birlikte verilmelidir.Aile öyküsü ve yaş göze alınarak tarama testleri hiç yapılmadan invaziv tanı testleri de uygulanabilir.(Amniosentez gibi.)

6) AFP(Alfa feto protein):

Nöral tüp defekti olarak adlandırılan santral sinir sistemi defektlerinin taranması, Down Sendromu taranması ve erken doğum tehdidi risk faktörü taranması için kullanılan alfa fetoprotein taraması 4. maddede adı geçen kan testlerinde bakılan kan değerlerinden bir tanesidir. Santral sinir sistemi, çözünürlüğü yüksek ultrasonografilerle  de çok iyi değerlendirilebildiği için bazı hekimler AFP bakmayı tercih etmezler ve bu tutum da yanlış değildir. Anak adı geçen durumların akademik taranması ve üçlü,dörtlü ve entegre testlerin yapılmaması durumunda akademik açıdan risk belirlemede faydalıdır ve bakılmasında yarar vardır. Ben de kendi pratiğimde AFP değerlendirmesi yapmayı uygun buluyorum ve yapıyorum.

7) Rutin Ultrasonografi:

Gebeliğin erken döneminde öncelikle dış gebeliğin ekarte edilmesi, ardından gebelik haftasının doğru belirlenmesi için kullanılır. Daha sonrasında 11-14 ve 16-19 haftalardaki tarama testlerinin ultrasonografik datalarının oraya çıkarılması ve 18-23 haftalar arasında detaylı utrasonografi ile kromozomal ve yapısal anomalilerin taranması yapılmaktadır.

Fetal büyüme ve iyilik halinin değerlendirilmesinde genellikle aylık olarak ve gebelik ilerleyen haftalarında sıklığı biraz daha artırılarak ultrasonografi emniyetle uygulanabilir. Radyasyon içermediği için rahatlıkla uygulanabilir bir yöntemdir. Ancak Doppler uygulamaları sırasında ısı üretildiği için fetusun maruz kalabileceği ısı hasarı gözönüne alınarak bu uygulamalar daha az sıklıkla ve ancak gerektiğinde yapılmaktadır.  Doppler ölçümlerinde fetusa giden dolaşımın yeterliliği , fetal büyüme ve kilo alım kısıtlılığı ve preeklampsi riski belrlenebilmektedir.

Fetusun kilo alımının az olduğu durumlarda anneye istirahat ve beslenme düzeninin tekrar gözden geçirilmesi için yardım edilebilir. Bunun anısıra fetusun çok kilo aldığı durumlarda ise gebelik diabeti taramasının daha erken ve detaylı yapılması amaçlanabilir.

8) Şeker yüklemesi:

Gebelikte yapılan şeker yüklemesi rutin bir uygulamadır mevcut gerekliliğe göre 12-28. haftalarda uygulanabilir. Plasentanın normalde fetusun büyümesi için kan şekerini yüksek tutması esasına  dayanan fizyolojik durumun abartılı olması ile gerçekleşen gebelik diabetinin taranması içindir.

Sadece tarama testi  olan 50 gr glukoz ile 1 saatlik yükleme; rutinde uygulanan testtir. Ancak 50 gr rutin yüklemede tokluk kan şekeri 140 ın üzerinde olan anne adayları, kilosu yüksek olan, ileri anne yaşı olan, daha önceden iri bebek doğurmuş olan veya mevcut bebeğin ultrasonografide irice seyrettiği durumlarda 100 gr glukozla 3 saatlik yükleme testi yapılabilir.

9) Non stress test (NST):

Fetusun anne karnında iyilik halini değerlendiren non stress test fetusun kalp atımları ile eş zamanlı olarak rahim kasılmalarını da bir çizelge biçiminde vermektedir. 36. haftadan sonra rutin olarak uygulanabilir. Ancak uygulanması şart değildir. Sadece herhangi bir risk şüphesinde de uygulanabilmekle beraber, preeklampsi ve diyabet gibi durumlarda çok daha erken kullanılabilir. Erken doğum tehdidi tanı ve tedavi sırasında takipte etkin olarak kullanılmaktadır.

10) Diğer kan testleri:

Gebelik başına gebelik tanısı ve gerekirse dış gebeliğin ekarte edilmesi için kanda hassas gebelik testi bir yada düzenli aralıklarla yapılabilir. Kan grubu tayini için kan testi yapılmalı ve gerekirse baba için de yapılmalıdır. Gebelik diyabeti durumunda hba1c ve gerekirse kan biokimyası bakılabilir. Kan biokimyası preeklampsi tanı, takip ve tedavi sırasında da oldukça yaygın kullanılmaktadır. Tiroid problemi varlığında belirli aralıklarla tiroid testlerinin tekrarlanması gerekebilir. Enfeksiyon şüphesi durumunda da etkene yönelik kan testleri gerekebilir.

Yüksek riskli gebeliklerin takibindeki farklılıklar tamamen riskin ne olduğu ve birkaç tanesinin bir arada olup olmaması le ilgilidir ve gebelikle ilgili yüksek riskli  durumlar ayrı başlıklar altında tek tek anlatılmıştır.