Gebelikte Rutin Ultrasonografi ve Detay Ultrasonografi

Gebelikte Rutin Ultrasonografi

Çağdaş tıptaki en büyük gelişmelerden biri olan ultrasonografi mucizesi son yıllarda çözünürlüğü giderek artan modelleriyle klinikte en büyük yardımcımız durumundadır. Radyasyon içermemesi ve ses dalgaları ile çalışma prensibi ile iyi ellerde kullanımında tanı kapasitesi oldukça yüksek ve riski olmayan bir  tanı yöntemi olarak klinik uygulamalarda oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır.

Gebelik şüphesi ile başvuran her kadın aslında sağlıklı gebeliğe sahip olduğunu hayal ederek doktora başvuruyor. Gerçekten de çoğunlukla gebelikler sağlıklı seyrediyor. Ancak sorun olabilecek durumlarda ultrasonografinin temel amacı olabilecek sorunları en erken dönemde saptayabilmek ve kadına olabilecek en erken sağlık yardımını sunabilmektir.

Erken gebelik başvurusunda kullanımı     

Adet gecikmesi veya gebelik testi pozitifliği ile başvuran kadında ultrasonografinin kullanımındaki ilk amaç rahim içinde bir gebelik kesesinin belirlenmesidir. Öncelikli amaç kadın sağlığının korunması olmalıdır ki bu noktada öncelikle tüplerde yerleşen gebelik kesesini ifade eden ‘dış gebelik’ tanısının ekarte edilmesi gerekir. Dış gebelik linkinde detaylı okuyabileceğiniz bu kavramda erken tanıda ameliyata gerek kalmaksızın ilaç tedavisi uygulanabilir ya da ameliyat endikasyonu varsa batın için kanamaya izin vermeden laparoskopik yöntemle dış gebelik operasyonu yapılabilir.

Bunun dışında mol gebeliklerinin ve bozulmuş gebelik tanısının konulabilesi için de ultrasonografinin yeri çok önemlidir. Mol gebeliklerinin ve ‘missed abortus’ diye tabir edilen bozulmuş gebeliklerde fetusun oluştuğu ancak bir süre sonra kalp atımının artık kaybolarak bebeğin kaybedildiği durumlarda gebeliğin erken sonlandırılması olanağı kadına sunulmuş olur.

Gebelik kesesinin oluştuğu, ancak yol kesesi ve embrionun görülemediği boş gebeliklerde (anembrionik gebelik) yine ultrasonografi tanı koydurucudur ve gebelik sonlandırılmalıdır.

Çoğul gebeliklerin erken dönem tanısı ve tek-çift yumurta ikiz ve üçüzlerinin erken zamanda belirlenebilmesi de ultrasonografinin önemli katkılarındandır.

Daha önceden gebelik kesesi izlenmiş ve hatta  kalp atımı saptanmış olsa bile yaşanan bir kanama sonrası gebelik kesesinin tamamen atılmış olması ya da parça kalmış olması yaşanan düşükte tıbbi yardım ve girişim seçeneklerinin belirlenmesini sağlayacaktır.

Bunların dışında kadının rahiminde myom ya da myomların varlığı, rahimdeki doğumsal farklılıkların belirlenmesi, yumurtalık kistleri gibi jinekolojik ayrıntılar da ultrasonografi ile aydınlatılabilmektedir. Bu durumlar varlığında gebelikte risk planlaması yapılabilmekte ve uzun dönemde yaşanabilecek sorunlar azaltılmaya çalışılmaktadır.

Erken dönem gebelikte ultrasonografinin en büyük yararlarından biri gebelik haftasının doğru belirlenebilmesidir.  6. haftadan 14. haftaya dek ölçülebilen baş popo mesafesi ile elde edilen gebelik haftasının doğru tayini açısından en az yanılma payı ile en doğru bilgiyi verecektir. Son adet tarihi ile baş popo mesafesi ölçümünde farklılık varsa baş popo mesafesi ile belirlenen gebelik haftası tayini referans olarak alınır ve gebelik buna göre izlenir. Bu haftada gebelik haftasında yanılma payı sadece 3 gündür.

Fetusun kalp atım hızı ve ritmi gebelikte  fetusun gelişimi ve düşük riskinin belirlenmesi yanısıra, ritim düzensizliklerinde ve yüksek hızda atımda kalp hastalıklarına işaret edebilir.

Gebelik takibinde ultrasonografi:

Gebelik boyunca erken dönemde genellikle ayda bir ve gebelik takibinin sonlarına doğru gebeliğin özellikleri de göz önüne alınarak sıklığı artırılarak ultrasonografi  yapılır.

Fetusun gelişiminin normal sınırlar içinde devam edip etmediği ultrasonografik ölçümlerle belirlenebilir. Gelişimin yavaş olduğu durumlarda ‘intrauterin gelişme kısıtlılığı’ tanısı konularak gerekirse doppler akımları da izlenerek seri takiple bebeğin gelişimi izlenebilir ve kadının yaşam şeklinde iyileştirme planları yapılabilir.(Aspirin kullanımı, yatak istirahatinin artırılması, beslenmenin yeniden gözden geçirilmesi gibi…) İntrauterin gelişme kısıtlılığında oligohidramnios olarak adlandırılan amnios mayinin azalma olasılığına karşı da ultrasonografinin kullanımı büyük yarar sağlamaktadır. Tam aksine bebeğin hızlı büyüdüğü durumlarda fetal makrozomi tanısı le ve amnios sıvısı artışını ifade eden polihidramnios belirlenerek diyabet araştırması titizlikle tekrar edilebilir.

Gebelik sürecindeki; gebeliğe bağlı diyabet, preeklampsi, erken membran rüptürü (erken su gelmesi), myad geçmesi (40 haftanın üzerinde uzayan gebelikler) gibi komplike durumlarda fetusun ve amnios sıvı miktarının izlemi ve doğum planlamasının doğru zamanda yapılabilmesi fetus açısından hayat kurtarıcı olacaktır.

Gebeliğin son haftalarında fetusun iyilik halinin belirlenebilmesi için kullandığımız biofizik profil skorlamasında amnios mayii miktarının belirlenmesi ve fetusun hareketleri ile solunumunun izlenmesi de ultrasonografi ile yapılmaktadır.

Ultrasonografi ile plasentanın yerinin belirlenmesi aşağı yerleşimli plasentaların belirlenmesinde kadının mevcut kanamasının nedeninin belirlenmesini sağlayacaktır. Plasenta previa olarak adlandırılan alt yerleşimli plasentalarda vaginal doğum mümkün değildir ve özellikle önceden sezaryen uygulanmış ve güncel gebeliğinde plasenta previa tanısı almış kadınlarda cerrahi kanama olasılığına karşı planlanmış sezaryen ve öncesi kan ve kan ürünleri temini olanağı sağlanmış olacaktır.

Şiddeti ağrı ile başvuran kadında plasentanın erken ayrışmasını ifade eden ablatio plasentanın tanısı da ultrasonografi ile konulabilir.

Doğumdan önce bebeğin ya da çoğul gebeliklerde bebeklerin pelvise hangi bölümü ile girdiğinin belirlenmesi (baş gelişi, makat gelişi, yan duruş gibi) doğum şeklinin ve risklerinin belirlenmesinde ve gerekli önlemlerin alınmasında yararlı olacaktır.

Gebeliğin 14 haftasından daha büyük dönemlerinde ultrasonografi ile gebelik haftası tayini doğruluk değerini erken dönem kadar koruyamamakta ve bebeklerin potansiyel büyüme farklılıkları ile yanılma oranı 3 haftaya kadar çıkabilmektedir. Ancak yine de gebelik haftası tayininde önemli yeri korunmaktadır.

Gebeliğin sonunda iri bebeklerin belirlenmesinde tahmini kilo tayini açısından ultrasonografi önemlidir ve zor doğum, omuz takılması gibi risklerin belirlenebilmesi için yol gösterici olabilir. Ancak ultrasonografide kilo tayinindeki %10 yanılma payı göz önüne alınmalıdır.

Gebelikte detay ultrasonografi

Ayrıntılı ultrasonografi olarak bildiğiniz ikinci düzey ultrasonografi gebeliğin 18-23. haftaları arasında yapılır. Kadın; rutin takibinde saptanan anormal ultranonografi bulguları, ileri anne yaşı, tarama testlerinde risk belirlenmesi, akraba evliliği, önceki gebeliklerde yaşanan kromozomal ya da yapısal hastalıklar ile detay ultrasonografiye yönlendirilebileceği gibi tamamen doğal gebelik taraması olarak da detay ultrasonografi yapılabilir.

Canlı doğumlarda kromozom anomalilerinin sıklığı %01.-0.2 arasındadır. Bu anomaliler arasında Down Sendromunun önemli bir yeri vardır. Çünkü Down Sendromu çoğunlukla yaşamla bağdaşan bir anomalidir ve canlı doğum oranı yüksektir. Zeka geriliği ve çeşitli yapısal anomaliler ile birlikte olabilen  Down Sendromu gebelikte en sık taranan kromozom anomalisidir.

Anomalilerin tanısının konulması için yapılan amniosentez, kordosentez gibi girişimler; mevcut gebelik kaybı riskleri, yüksek maliyetleri ve genetik laboratuvar sayısının belli olması nedeniyle rutin uygulanması mümkün olmayan testlerdir. Detay ultrasonografi invaziv girişim gerektirebilecek yüksek riskli gebeliklerin belirlenmesinde tarama testlerinin yanı sıra kullanılmaktadır.

Yüksek riskli gebeliklerin yanı sıra düşük riskli gebeliklerde de kromozom anomali riski yüksek grupların belirlenmesinde her gebeye yapılabilecek detay ultrasonografinin önemli bir yeri  vardır. Bu yüzden sosyal ve ekonomik koşullar izin verdiği ölçüde her gebeye detay ultrasonografi yapılmasında yarar vardır. Kromozom anomalilerinin pek çoğunda anomaliye eşlik eden yapısal anomaliler de vardır ve yüksek riskin belirlenebilmesine yardımcı olmaktadır.

1. Trimesterde (İlk 12 haftada) detay ultrasonografi:

İlk 12 haftada:

*holoprosensefali, anensefali olarak adlandırılan beyin anormallikleri,

*göbek kordonunun fizyolojik görüntüsünün ötesinde fıtıklaşması (omfalosel),

*göbek kordonunun iki damarlı olması (tek umbilikal arter)

*göbek kordonu kistleri

*şekilsiz embrio

*embriyoda kalp atımı anormallikleri (yavaş ya da hızlı)

*amnios zarının embrioya yapışık olması görülebilir.

Bu dönemde ense cildi kalınlığının artışı özellikle önem taşıyan bir ultrasonografi bulgusudur. Ense cildi kalınlığı ölçümü iyi kalitede bir ultrasonografi cihazı ile, yeterli büyütme altında, doğru planda ve tecrübeli bir hekim tarafından yapılmalıdır. 10-14. haftalarda bakılabilir , ancak en iyi ölçüm 12-13. haftalarda yapılabilmektedir. 2.5 mm ve üzerindeki değerler dikkate alınmalıdır. Ense cildi kalınlığı arttıkça anöploidi (Trizomi 21 denilen Down Sendromunun da içinde olduğu anomali grubu) riski artmaktadır.  Gebelik haftası arttıkça ense kalınlığı normalleşebilir. Bu değişiklik; bebeğin kromozom anomalileri için değerlendirilmesi teklifinin aileye sunulması kararını değiştirmemelidir. Ense cildi kalınlığı artmış fetuslarda düşük ve kendiliğinden gebelik kaybı oranları da daha yüksektir.

Ense cildi kalınlığının artışı durumunda fetusun kromozom analizi normal sonuçlanabilir. Bu durumda:

*erken gelişme geriliği

*kalp anomalileri

*kistik higroma

*hidrops (bebekte şişme)

*obstrüktif üropati (tıkayıcı idrar yolları hastalıkları)

*omfalosel (göbek fıtığı)

*iskelet sistemi anomalileri

*çeşitli genetik sendromlar da karşımıza çıkabilir.

Erken dönem yapılan utrasonografilerde son adet tarihi ile fetus ölçümü arasında uyumsuzluk olabilir ve bu fark çoğunlukla geç yumurtlama ile ilgilidir. Ancak ilerleyen haftalardaki takipte gelişme geriliği devam ediyorsa ya da son adet tarihi ve bebek ölçümü arasındaki fark çok fazla ise dikkatli izlenmelidir. Erken gelişme geriliği olgularında gebelik kaybı ve kromozom anomalisi olasılığı oldukça yüksektir.

Kistik higroma, bebeğin boyun bölgesinde lenf damarlarının tıkanması ile lenf sıvısının birikmesi nedeniyle oluşur. Ultrasonografide boyun bölgesinde çok odacıklı kistik yapı izlenir. Genellikle erken haftalarda gözlenen kistik higroma ilerleyen haftalarda kaybolabilir. Görüldüğünde mutlaka kromozom analizi önerilmelidir. En sık Turner Sendromu ile beraberdir, ancak başka anomalilere de eşlik edebilir.

Hidrops fetalis (bebekte şişme hali) bebeğin bütün boşlukları, karın oluğunda sıvı birikimi ve ense cildi kalınlığında belirgin artışla beraberdir. Erken dönemde sık görülmemekle beraber ciddi bir durumdur. Kromozom anomalileri, kalp hastalıkları ya da anne baba arasındaki kan uyuşmazlığı nedeniyle ortaya çıkabilir.

İkinci Trimesterde detay ultrasonografi

 Detay ultrasonografinin 18-23 haftada yapıldığı bu dönemde saptanan bulguları ayrı başlıklar altında inceleyelim:

Koroid pleksus kisti:

Koroid pleksuslar beyin omurilik sıvısının yapımından sorunludur ve beyin dokusunun iki yanında kelebek şeklinde görünür. Gebelik haftaları büyüdükçe nispeten küçülür ve ultrasonografik görüntüsü değişir. Bu yapıların içinde izlenen kistlere koroid pleksus kisti denir. Bir ya da birkaç tane izlenebilirler. Normal gebeliklerin %1-2 sinde ve trizomi 18 li gebeliklerin 1/3 ünde koroid pleksus kisti izlenmektedir. Down Sendromlu çocuklarda koroid pleksus kistleri normal fetuslarla aynı sıklıktadır. Ultrasonografide tek başına koroid pleksus kisti saptandığında invaziv girişim önerilmesinin gerekli olup olmadığı tartışmalıdır. Bir grup özellikle ileri anne yaşı ile birlikte olduğunda invaziv girişim önerirken, bir grup ise ek ultrasonografi bulgusu olmadan invaziv girişin önermemektedir.

Koroid pleksus kistleri eğer bir anomali ile birlikte değilse beyin dokusuna zarar vermez ve gebelik haftası arttıkça kaybolma eğilimindedir.

Kalpte ekojenik odak varlığı

Kalbin papiller kasında kalsiyum birikimi ile ifade edilen ekojenik (parlak) odak normal fetusların %2-4 ünde görülmektedir.Detay ultrasonografide tek başına görüldüğüde hastalık ifadesi değildir ve invaziv girişim gerektirmez. Kalp anomalileri ile de ilgili değildir ve doğum sonrası bebeğin kalp hastalıkları açısından incelenmesini gerektirmez.

Down Sendromlu fetusların %16 sında ve trizomi 13 lü fetusların ise %39 unda kalpte ekojenik odak izlenebilir. Kalpte ekojenik odak %90 vakada sol karıncık (ventrikül) tadır. Odak eğer sağ karıncıkta ise ya da iki karıncıkta birden yer alıyorsa anomali olasılığının daha yüksek olabileceğine dair yayınlar vardır. Ekojenik odak genellikle 3. trimesterde kaybolmaktadır.

Kalp anomalisi saptanan fetuslarda kromozom anomalilerinin sıklığı daha fazladır. Eğer anomali olarak sadece kalpte sorun saptanırsa kromozom anomalisi olasılığı %16 iken birden fazla ultrasonografik anormallikte kromozom anomalisi olasılığı %66’a kadar çıkmaktadır. Bu yüzden kalp anomalisi saptandığında invaziv girişim önerilmektedir.

Ense cildi kalınlığında artış

14-21. haftalar arasında akılan ense cildi kalınlığının 6 mm’nin üzerinde bulunması patolojik kabul edilir ve ikinci trimesterde yapılan ultrasonografinin en önemli belirteçlerinden biridir. Gebeliğin ilerleyen haftalarında ense cildi kalınlığı büyük oranda normal saptanacaktır. Ancak ne olursa olsun invaziv girişim önerilmektedir.

Burun kemiğinde hipoplazi

Burun kemiği yokluğuya da küçük oluşu (hipoplazi) da Down Sendromu için belirteç olarak kullanılmaktadır. Bu bulgu normal fetusların %1.4’ün de görülebilir, ancak Down Sendromlu çocuklarda oran %69 olarak verilmektedir. Trizomi 18 li fetusların %50 si ve trizomi 13 lü fetusların da %30’unda nazal kemik izlenemez. Bu nedenlerle  nazal kemik izlenemediğinde ya da hipoplazik saptandığında invaziv girişim önerilebilir.

Hiperekojen Bağırsak

İkinci timesterde yapılan detay ultrasonografilerin % 1 inde bulunur. Bağırsakların utrasonografide ekosunun artışında birçok neden bulunabileceği gibi bu durum tamamen normal olabilir. Ekojenitenin hafif artması doğal kabul edilebilir. Ancak ekojenite kemik ekosuna yakın ise orta-belirgin hiperekojen bağırsak olarak kabul edilmelidir. Trizomi hastalıklarının yanı sıra, kistik fibrosis, gelişme geriliği ve amnios mayinin içine kanama da hiperekojen bağırsak nedeni olabilir.

Barsak ekojeniyesi artmış fetusların %50-75’I normal olmakla beraber,%16-25’inde kromozom anomalisi belirten yayınlar vardır.  Tek başına hiperekojen barsak varlığında utrasonografide başka bulgu yoksa amniosentez önerilmesi tartışmalıdır.

Ventrikülomegali

Fetusun kafa içi yapısında yer alan atrium olarak adlandırılan beyin omurilik sıvısını ifade eden ölçüm alanının 10-15 mm arasında bulunması ventrikülomegali olarak adlandırılır.

5-25/10.000 canlı doğumda bir görülür ve vakaların %15’inde kromozom anomalisine rastlanır. İnvaziv girişim önerilebilir. Atrium genişliği 15 mm’yi aşarsa tanı artık hidrosefalidir. Tek başına hidrosefalide kromozom anomalisi sıklığı %2 iken eşlik eden bulgu varsa %17 ye çıkmaktadır. Eşlik eden ek bulgu varsa mutlaka invaziv girişim önerilmelidir.

Kafa içini ilgilendiren; Dandy Walker malformasyonu, holoprosensefali, brakisefali, mikrosefali gibi durumlarda da artan anöploidi riski nedeniyle mutlaka karyotipleme önerilmelidir.

Pyelektazi

Böbreklerin pelvis denilen orta bölümünde idrarın toplandığı alanın ön arka çapının ölçümü; 15-20. haftalar arasında 4 mm. nin, 20-30 haftalar arasında 5 mm’ nin ve 30. hafta sonrasında 7 mm’nin üzerindeyse pyelektazi (genişleme) kabul edilir. Tüm gebeliklerin %2’sinde pyelektaziye rastlanır. Down Sendromlu çocukların %17-25’inde pyelektazi bulunur. Pyelektazi varlığında Down Sendromu olasılığının 3-4 kat arttığı ifade edilse de izole (tek başına) pyelektazi varlığında artış hızının yüksek olmadığını bildiren çalışmalar da vardır. İzole(tek başına) pyelektazi varlığında invaziv girişim gerekli değildir. Ancak ek başka bulgu varsa mutlaka önerilmelidir.

Kromozom anomalisi belirteci olması ötesinde bebeklerin doğum sonrası takibi de yapılmalı ve böbrek ve idrar kanalı hastalıkları açısından bebekler tetkik edilmelidir.

Kısa Femur ve Kısa Humerus

Femur ve humerus kemiklerinin kısalığının Down Sondromu ile ilişkisi tartışmalı olmakla beraber eğer her iki kemikte de kısalık varsa riskin 11 kat arttığını ifade eden çalışmalar vardır. Ancak izole femur ya da humerus kısalığı var ve ek bulgu yoksa invaziv girişim önerilmez. Ek bulgu varlığında girişim yapılabilir.

Femur ve humerus uzunlukları hesaplanırken anne babanın boyları da göz önünde tutulmalıdır.

Tek umbilikal arter

Normalde göbek kordonunda bir adet geniş toplardamar ve onun etrafında sarılarak uzanan iki adet atardamar yer alır. Atardamar sayısının tek olması ‘tek umbilikal arter’ olarak tanımlanır.

Tüm gebeliklerin %1’inde tek umbilikal arter vardır. Tek başına anomali belirtisi değildir. Tek başına saptandığında invaziv girişim gerektirmez.

Ancak tek umbilikal arter saptanan gebeliklerde fetuslar yapısal hastalıklar açısından titizlikle değerlendirilmelidir. Kalp anomalileri sıkça görülebildiğinden fetal ekokardiografi yapılmalı, santral sinir sistemi, yüz, boyun, diafragma, böbrekler ve ekstremiteler dikkatle incelenmelidir. Plasental yerleşim kontrol edilmelidir.

Down Sendromunda nadiren izlenen tek umbikal arter vakalarının, %30 ‘unda kromozom anomalisi (trizomi13, trizomi 18 ve triploidi vs) saptanabilir.

Tek umbilikal arter varlığında erken doğum ve gelişme geriliği açısından fetuslar iyi izlenmelidir.

El beşinci parmakta orta falanks hipoplazisi ve klinodaktili

El parmaklarının beşincisinde ortadaki minik kemiğin hipoplazisi (küçük oluşu) ve deformitesi nedeniyle  parmak ucunun ele doğru bükük olmasını ifade eder ve Down Sendromlu çocukların %60‘ında vardır. Bu durum saptandığında kromozom incelemesi için girişim yapılmalıdır.

İskelet sistemi ile ilgili ayrıca pes ekinovarus (talipes), ayak başparmağının diğer parmaklardan ayrı durması (sandal gap), avuç içinde kesintisiz uzanan enine çizgiyi ifade eden simian çizgisi, elin yumruk şeklinde sürekli sıkılı durması, fetus pelvisinde iliak kanatların normalden geniş olması, klavikula (köprücük kemiği) hipoplazisi, 11 çift kaburga varlığında da kromozom anomali riski yüksektir ve invaziv girişim önerilmelidir.