Omuz Takılması

Omuz takılması; vaginal doğum sırasında başın doğumundan sonra omuzların doğumunda yaşanan zorluğu ifade eder. Bir omuz ya da iki omuz birden takılabilir. Temel neden kadının pelvis denilen doğum kanalı girişi ile omuz boyutu arasındaki uyumsuzluktur.

   Sıklıkla öngörülebilir ve tahmin edilebilir bir durum değildir. Ancak:

   *Kısa boylu anne adaylarında

   *Bebeğin karın çevresinin geniş olduğu durumlarda

   *Obez gebelikte

   *Gebelik diyabetinde

   *İri fetus

   *Hızlı doğum

   *Çok sayıda doğum

   *Doğumda vakum, forceps gibi alet kullanılmak zorunda kalınması durumunda sıklığın artığı bilinmektedir.

En sık rastlanan risk faktörleri annenin diyabetik olması ve iri bebektir. Ancak omuz takılmasının %50-60’ı 4000 gr altındaki bebeklerde görülmektedir. Ancak genellikle riski yüksek olmayan gebelerin doğumları sırasında rastlanmaktadır.

Omuz takılması oranının iri bebeklerde azaltılması için sezaryen yapılması sıklıkla uygulansa da %50 vakanın 4000 gr ın altında olduğu da unutulmamalıdır.Yaralanma durumunda iri bebek popülasyonunda yaralanma sonuçları daha kalıcı olabilmektedir. Kalıcı yaralanma sıklığının azaltılabilmesi de sezaryen gerekliliği söz konusu olabilir. Karın çevresi ölçümü ve baş çevresi ve karın çevresi ölçümlerinin karşılaştırılması risk belirlemede yardımcı olabilir.

Omuz takılması sıklığı %0.2 ile %3 arasında değişen sıklıkla verilmektedir. Çalışmalardaki sıklıkların bu kadar değişken olması gebeliklerin risk faktörleri ile ilgili olabilir. Normal kiloda bebek ile iri bebeği ya da diyabetik gebe ile diyabetik olmayan gebeyi aynı sıklıkla değerlendirmemek gerekir.

Omuz takılması durumunda annede ;

*Doğum sonrası  kanama (%11)

*Doğum sırasında rahimin yırtılması

*Rahim ağzında ve vaginada oluşan yırtıklar (%4)

*Doğum sonrası depresyon sıklığı artmaktadır.

Omuz takılması durumunda bebekte;

*Brakiyal pleksus felci

*Bebeğin oksijensiz kalması ve cerebral palsi

*Bebeğin kaybı gerçekleşebilir.

En sık görülen brakiyal pleksus felci; beşinci ve altıncı boyun omurlarının omuz takılmasının yarattığı travma nedeniyle sinir köklerinde oluşan zararla ilgilidir.  Olguların %90-95’inde geçicidir ve tamamen iyileşir. Başlangıçta başın doğumundan sonra omuzun çıkarılabilmesi için bebeğin başına aşırı traksiyon (çekme) uygulanmasının omuz takılmasının nedeni olduğu düşünülürken, günümüzde omuz takıldığı sırada pelvis içinde oluşan gerginliğin brakiyal pleksusu gerdiği ve hasara yol açabildiği bilinmektedir.

Annedeki obezite oranının artışı da risk artışı ile doğru orantılıdır. Obezitede iri bebek ve diyabetik gebelik oranının artması da bu risk artışına katkıda bulunmaktadır.

Daha önce omuz takılması yaşayan kadınlarda sonraki doğumunda tekrarlanma olasılığı %11-12 civarında verilmekle beraber; sorunlu doğum deneyiminden sonra sıklıkla sezaryen tercih edildiğinden gerçek sıklık tam olarak bilinmemektedir.

Fetus ağırlığının doğru tahmin edilebilmesi için ultrasonografi ile yapılan fetal ağırlık tahmininin yanı sıra klinik olarak da karın ölçümü ile tahmin desteklenmelidir. Bu iki yöntem bir arada kullanıldığında ağırlık tahmini daha doğru yapılabilmektedir. Ultrasonografi ile kilo tahmininin % 10 hata payı olduğu unutulmamalıdır.

Doğumun ikinci fazı olan;  bebeğin doğum kanalından geçişini ve rahim ağzı tamamen açıldığında ıkınma fazını içeren fazın 2 saatten fazla sürmesi de iri bebeklerde omuz takılması riskinin artacağına işarettir ve bu durumda vakum v.b. takılması gibi enstrümante doğum yerine sezaryen tercih edilmelidir. Tersine çok hızlı doğum da omuz takılması için çık önemli risk faktörüdür ve ekibin buna hazırlıklı olması önemlidir.

Omuz takılmasının yönetimi bir ekip işidir. Anestezi uzmanı, çocuk doktoru, deneyimli bir ebe, ikinci bir kadın doğum uzmanı gerekir. Omuz takılması tanısı konulunca ıkınma durdurulur ve kadının kalçasının doğum masasında uygun yerde olduğundan emin olunur.İlk tercih edilen manevra Mc Roberts manevrasıdır. Annenin bacakları yandan iyice kendine doğru çekilerek karnın yanlarına dayanır. Ardından pubis kemiği denilen pelvisin önünde orta hatta bulunan kemiğin üzerinden bası uygulanır ve ön omuzun doğumu kolaylaştırılır.  Mc Roberts ve suprapubik basıncın birlikte kullanılması ile %58 başarı oranı bildirilmiştir.

Bu iki manevranın başarılı olamadığı durumlarda rotasyon mekanizmaları denenir. Omuzlardan kolay ulaşılabilen göğüse doğru çevrilerek bebeğin 180 derece dönmesi ve takılı olan omzun rahatlaması planlanır. Ardından suprapubik bası, annenin hafif ıkınması ve bebeği hafif çekme ile doğum gerçekleştirilmeye çalışılır. Bazı durumlarda bebeğin pozisyonunun değiştirilmesi, annenin pozisyon değişikliğinden çok daha kolaylık sağlamaktadır.