Pelvik Enfeksiyonlar

Kadın genital sisteminin üst kısmında; rahim ağzından yukarı rahim içi doku, tüpler, yumurtalıklar ve çevreleyen dokuyu ilgilendiren enfeksiyonları ifade eder.

Bu enfeksiyonlar sıklıkla rahim ağzında başlar ve çoğunlukla da rahim ağzında sonlandırılır. Burada bağışıklık mekanizmalarının ve hormonal desteğin önemli bir rolü vardır. Ancak enfeksiyonlar rahim ağzından yukarı endometrium denilen rahim içi dokuya (endometrit) ve oradan tüplere (salpenjit) ulaşabilir. Tüplerden de yumurtalıklara (oofarit) ulaşabilir. Bu noktada tüpleri ve yumurtalıkları içine alan enfeksiyonlar tuboovarian apse denilen batın içi apselere yol açabilirler.

PELVİK ENFEKSİYONLARIN NEDENLERİ

Enfeksiyonların en büyük nedeni cinsel ilişki ile bulaşan mikrobiyolojik ajanlardır.Temel iki etken de gonore ve chlamidiadır.  Bu iki ana etkenden sonra mycoplasma, B grubu streptokoklar, anaerob bakteriler, actinomyces ve tüberküloz basili sayılabilir.

Vagina ya da rahim ağzında aktif enfeksiyon varken rahim içi araç takılması enfeksiyon riskini artıracaktır ve kaçınılmalıdır. Düşük ya da gebelik sonlandırılması için yapılan küretajlar, doğumlar ve pelvis bölgesini ilgilendiren ameliyatlardan sonra da pelvik enfeksiyon gerçekleşebilse de sıklığı çok daha azdır.

PELVİK ENFEKSİYON İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

          *Genç yaş

          *Kadının ya da kadının partnerinin çok eşli olması

          *Daha önceden pelvik enfeksiyon geçirmiş olmak

          *Düşük sosyokültürel düzey

          *Etkili sağlık hizmeti alamamak veya doktora geç başvuru

          *Rahim içi araç kullanımı

          *Genel sağlık durumunda problem varlığı

          *Sık vaginal duş

          *Trichomonas enfeksiyonu varlığıdır.

           Prezervatif kullananlarda pelvik enfeksiyon riski çok azalmaktadır. Doğum kontrol haplarının kullanımında da içeriğindeki progesteron hormonunun rahim ağzından üst genital sisteme enfeksiyon ulaşmasını engelleyerek riski azalttığı düşünülmektedir.

Adet kanaması sırasında yapılan cinsel ilişkide rahim ağzındaki mukusun azalması enfeksiyon koruyuculuğunun azalmasını beraberinde getirecektir. Bu arada kan enfeksiyon ajanlarının üremesi için oldukça uygun bir besiyeri yaratmaktadır. Bu nedenle adet sırasında cinsel ilişkiden kaçınılması ya da prezervatif kullanılması uygun olacaktır.

PELVİK ENFEKSİYONDA ŞİKAYETLER

Kadında pelvik enfeksiyon varlığındaki şikayetler başka birçok hastalıkla karışabileceği için her zaman çok spesifik olmayabilir. En sık şikayet karın ağrısı ya da kasık ağrısıdır. Eğer buna kötü kokulu ve renkli akıntı eşlik ediyorsa şikayet daha da anlamlı hale gelecektir. 38 dereceyi aşan ateş ve vaginada sıcaklık artışı, adet düzensizlikleri, ara kanamalar, barsak alışkanlıklarının değişmesi (genelde ishal) ve idrar yaparken yanma olması da şikayet olarak karşımıza çıkabilir.

Rahim içi dokunun enfeksiyonunda ağrılı ara kanama sıklıkla karşımıza çıkar ve çoğunlukla chlamidia kaynaklıdır.

Bütün bu şikayetler sadece pelvik enfeksiyona özel değildir ve ayırıcı tanıda jinekolojik muayene , ultrasonografi ve laboratuvar tetkikleri mutlaka yapılmalıdır.

PELVİK ENFEKSİYON TANISI VE AYIRICI TANISI

Öncelikle jinekolojik muayene oldukça yardımcıdır. Öncelikle nabız ,tansiyon ve ateş ölçümü yapılmalıdır. Muayenede vagina ve rahim ağzındaki akıntının  özellikleri bundan sonraki ilk aşamadır. Ardından elle muayenede rahim ağzı hareketlerinde, yumurtalıkların ve tüplerin olduğu kasık bölgesinde ve rahimde hassasiyet aranır. Ultrasonografi ile pelvik enfeksiyon tanısı konamaz. Tuboovarian abse tanısında ultrasonografi çok yardımcı olmakla beraber esas olarak tanıda karışabilecek diğer hastalıkların ayırıcı tanısında bize yardımcı olacaktır.

Laboratuvar bulguları bize tanıda ve ayırıcı tanıda en iyi destektir. Kanda lökosit, sedimentasyon ve C reaktif protein gibi enfeksiyon belirteçlerinin bakılması ve vaginal sıvıdan ve rahim ağzından alınan örneklerin kültürleri tanı ve tedavide destek olacaktır.

Apandisit ve dış gebelik ayırıcı tanıda sıklıkla karşımıza çıkacaktır. Apandisit şüphesinde bir genel cerrahi konsültasyonu yapılabilir. Dış gebelik ise kanda B HCG bakılarak ayırt edilebilir.

Pelvik enfeksiyonun ileri evrelerinde karın zar iltihabına bağlı olarak şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma ve ishal görülebilir. Karın muayenesinde akut batının diğer nedenleri ile karışabilir. Eğer abse olumuşsa elle muayene ya da ultrasonografide kitle olarak algılanabilir. Enfeksiyona bağlı yapışıklıklar da kitle biçiminde bulgu verebilir.

Burada özel bir durum karın zarları iltihabının karaciğer kapsülü etrafına ulaşarak enfeksiyon yaratmasıdır. Sağ üst karın ağrısı ve sağ omuz ağrısı ile bulgu verebilen karaciğer kapsülü etrafındaki bu enfeksiyon Fitz Hugh Curtis Sendromu ile adlandırılır ve tanıda US ve BT ve laparoskopiden den yararlanılabilir. Tedavisi pelvik enfeksiyon ile aynıdır.

PELVİK ENFEKSİYON KOMPLİKASYONLARI

Pelvik enfeksiyonda en önemli komplikasyon çocuk sahibi olmayı engelleyebilecek pelvik yapışıklıklar ve tüplerin hasarıdır. Geçirilen enfeksiyon sayısının artması riski de artıracaktır. Amerika Birleşik Devletleri’nde çocuk sahibi olamamanın en sık nedeni olarak tüp tıkanıklıkları bildirilmektedir. Bu nedenle dış gebelik riski de artmaktadır. Bir defa pelvik enfeksiyon geçiren kadında dış gebelik olasılığı 6-10 kat artış göstermektedir.

Enfeksiyon sonrası dönem için yapışıklıklara bağlı olarak kronik ağrı olasılığı %15 olarak bildirilmektedir. Geçirilen enfeksiyon sayısı ile ağrı olasılığı ve ağrının şiddeti de artmaktadır. Ağrılar genelikle kasıkta olmakta ancak karın ve bel ağrıları görülebilmektedir.

Enfeksiyonun şiddeti ve yaygınlığı arttıkça karın zarları iltihabı ve karın içi apseler oluşabilmekte ve hayatı tehdit eden bir tablo ortaya çıkabilmektedir.

PELVİK ENFEKSİYON TEDAVİSİ

Enfeksiyon tedavisinin planlanması tamamen hastalığın şiddeti ile ilgilidir.

Kadının ateşi yok ya da 38 in altında ağrısı çok şiddetli değilse ve karın zarı enfeksiyonu bulguları yoksa ayaktan antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Burada antibiyotiklere ağrı kesici eklenmesi gerekli olabilir ve yatak istirahati de tedavi cevabını kolaylaştırabilir.

Eğer hasta 48-72 saat içinde tedaviye cevap vermiyorsa hastaneye yatırılarak tedavi edilebilir. Ancak kadının ateşi 38 in üzerindeyse, ağrısı çok şiddetli ise, karın zarı iltihabı bulguları varsa, tuboovarian apse şüphesi ya da tanısı söz konusu ise hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Burada antibiyotikler enfeksiyon şüphesinin yoğun olduğu mikrobiyolojik ajan göz önüne alınarak ikili ya da üçlü kombine protokoller  şeklinde uygulanır. Mutlaka ağrı kesici ve ödem giderici preparatlar eklenir ve sıvı tedavisi de yapılır. Tanının kesin olmadığı vakalarda da hastanede yatırılarak izlenmesi uygun olacaktır.

Kadın hastanede tıbbi tedaviye yanıt vermiyorsa ya da tuboovarian apse varsa ameliyat planlanabilir. Apsenin boşaltılması iyileşmeyi çok hızlandıracaktır. Burada seçilecek yol laparoskopik cerrahi olmalıdır.

Gebede pelvik enfeksiyon varsa yatırılarak tedavi edilmesi daha uygun olacaktır.

Artık cinselliğin başlama yaşının erken olduğu düşünülürse adolesanda yani çok genç yaş grubunda tedavi uyumunun olamayabileceği göz önüne alınmalı ve sosyal endikasyonla hastaneye yatış düşünülmelidir.

Eğer kadının rahim içi aracı varsa mutlaka çekilmelidir. Rahim içi aracın antibiyotikler başladıktan 48 saat sonra çekilmesi gerektiğini düşünen ekoller varsa da hemen çekilmesini uygun bulan ekoller de vardır.

Tedavide en önemli noktalardan biri partner tedavisinin eş zamanlı olarak mutlaka uygulanması gerekliliğidir.