Plasentanın Yerleşim Anomalileri

Anne ve bebek arasındaki dolaşımın temel merkezi olan plasentanın rahim içi dokuda yerleşimi ile ilgili anormallikler doğum sonu kanamalarının önemli nedenlerini oluşturmaktadır.

Bunlar ana başlıklar altında;

*plasentanın alt segmente yani rahim ağzına yerleştiği plasenta previa,

*plasentanın rahim kas duvarına yapışma bozukluklarını ifade eden plasenta akreata, plasenta inkreata ve plasenta perkreata,

*plasentanın zamansız ayrışması anlamına gelen ablatio plasenta,

*çok daha nadir olarak izlenen plasenta bilobata, plasenta membranacea ve aksesuar lobdur.

PLASENTA PREVİA

Plasentanın gebeliğin 24-28. haftasından sonra rahimin çıkış yolu olan alt segmene yani rahim ağzına kısmen ya da tam olarak yerleşmesi olarak tanımlanır.

Sınıflama tamamen plasentanın rahim ağzını ne kadar kapattığı ile ilgilidir.

1)Plasenta previa totalis: Rahim ağzı tümüyle plasenta tarafından kapatılmıştır. En ağır formdur.

2)Plasenta previa parsiyalis: Rahim ağzı plasenta ile kısmen kapatılmıştır.

3)Plasenta previa marginalis: Plasentanın sınırı rahim ağzı girişinin kenarındadır,ama girişi örtmez.

4)Aşağı yerleşimli plasenta: Plasenta kenarı rahim ağzına ulaşmaz fakat çok yakınındadır.

Plasenta previa yaklaşık olarak 300 doğumda bir görülmektedir.

Previa sıklığını artıran birtakım risk faktörleri vardır:

1)Daha önceki gebeliğinde previa geçirmiş olmak riski 12 kat artırmaktadır.

2) Kadının daha önce sezaryen geçirmesi; riski sezaryen sayısı ile orantılı olarak artırmaktadır. Daha önce bir kere sezaryen olmuş  bir kadında previa olasılığı %065 iken ikinci  sezaryen sonrası %1.5, üçüncü sezaryen ile %2.2 ve dördüncü sezaryen ve sonrası  ile de risk %10 civarına ulaşmaktadır.

3) Kadının doğum sayısı arttıkça previa olasılığı artar.

4) İleri anne yaşı previa için risk faktörü olarak yorumlanır. Ancak burada kas doku duyarlılığı ya da doğum sayısının da etkisi gözardı edilmemelidir.

5) Çoğul gebeliklerde artan plasenta yüzeyi previa olasılığını artırmaktadır.

6) Son olarak sigara kullanımında  karbonmonoksit artışına bağlı olarak plasentanın yüzey alanını artırarak oksijen alımını artırmaya çalışması ile previa sıklığı iki kat artmaktadır.

Tanıda klinikte en sık rastlanan bulgu; ağrısız vaginal kanamadır. Kanama genede ilk üç ayın sonlarından önce sık değildir. Tekrarlayıcı, aşırı olmayan kanamalar şeklinde izlenir. Nadiren baştan itibaren şiddetli kanama görülebilir. Kanamanın fetus yaşaını riske etmesi çin anneyi şoka sokacak kadar şiddetli kanama olması gerekir. Palpasyon çok yol gösterici değildir. Yalnızca rahimin alt yüzeyi elle palpe edildiğinde gelen kısmın pelvise girmemiş olması şüphe getirebilir. Ancak tanı klinik temellere dayanılarak konulamaz.

Ultrasonografi tanıda altın standarttır. Ultrasonografinin tanıda zamanlaması çok önemlidir. 24. gebelik haftasından önce yapılan ultrasonografide plasentaların %28i aşağı yerleşimli izlenirken 24. haftadan sonra oran %18’e termde yani gebeliğin sonunda ise %3’e düşmektedir.  Previa’nın popülasyon sıklığının 1/300 olduğu unutulmamalıdır.

Previa tanısı ve daha önemlisi lokalizasyonun derecelendirilmesi için vaginal ultrasonografi çok daha hassastır ve şüpheli olgularda mutlaka vaginal ultrasonongrafi ile değerlendirilmelidir. Özellikle arka duvardan gelen plasentalarda daha net tanı imkanı verecektir. 20-23. Haftalarda en az 25 mm rahim ağzını kapatan plasenta varsa termde vaginal doğum mümkün olmayacaktır. Daha az bulunan değerlerde 32-34. haftalarda vaginal utrasonografi plasenta ile rahim ağzı arasındaki ilişkiyi netleştirecektir.

Plasenta previanın yönetimi tamamen kadının semptomu olup olmamasına bağlıdır. Kanaması olmayan gebe kadın sadece izlem altında tutulacaktır. İzlemde fetusla ilgili yaşamsal riskler daha önce söz edildiği gibi ancak anne yaşamını tehdit eden kanamada söz konusudur. Onun dışında fetal riskler tamamen gebelik haftası ile ilgilidir.

İzlemin hastanede yapılıp yapılaması kadında aktif kanama varlığı, gebelik haftası ve kadının genel durumu gözetilerek kararlaştırılmalıdır. Erken doğum tehdidi ve erken su gelmediğinden emin olunan ve aktif kanaması olmayan genel durumu iyi anne ve fetus için evde izlem yapılabilir. Ancak en ufak bir şüphede anne ve bebek için yoğun bakım koşularının güvenli olarak sağlanabileceği bir hastanede yatırılarak izlenmelidir. Evde izlem yapılan kadınların hastaneye çabuk ve kolay ulaşabileceğinden emin olunması gerekmektedir. En uygun seçenek olan hastanede izlem sosyal ve ekonomik nedenlerle her zaman uygulanamamaktadır.

İzlem sırasında erken doğum eylemi ve erken su gelmesi karşımıza çıkabilir. Kasılmalar tokolitik tedavilerle giderilmeye çalışılabilir. Ancak kasılmalarla seyreden ağrılı kanamalarda ablatio plasenta olasılığı göz önünde tutulmalı ve tokolizden kaçınılmalıdır. Previa vakalarının %10’unda ablatio plasenta denilen plasenta ayrışması söz konusu olabilir.  Tanıda kontendikasyonlar ekarte edildiğinde tokolitik tedavi ile erken doğum tehdidi kasılmaları azaltılıp fetus için zaman kazanılabilmektedir.

Gebelik sürecinde meydana gelen kanamalar nedeniyle kadında ağır anemi oluşursa hem anne ve hem de bebeğin oksijen alımını dengelemek için kan transfüzyonu gerekli olabilir. Annenin hemoglobin düzeyinin 10 gr/dl üzerinde tutulması yararlı olacaktır. Tekrarlayan transfüzyonlar için kan ürünlerinin hazır bulundurulması yararlı olacaktır.

İzlem yaklaşımına rağmen previalı vakaların %20 sinde 32. haftada doğum gerçekleşmektedir. Prematüre bebeğin sağlıklı yaşam şansını artırmak için anneye kortizon uygulaması uygun seçenek olacaktır.

Plasenta previada seçilen doğum şekli sezaryen olmalıdır. Ancak alt segment ve marjinal yerleşmiş plasentalarda fetal baş rahim ağzına tamamen oturmuşsa kanamayı bloke edebilir ve vaginal doğum denenebilir. Ancak her durumda ameliyathane hazır olmalıdır. Sezaryen seçeneğinde ise mümkün olduğunca planlanmış sezaryen yapılmasına çalışılmalıdır. Acil sezaryende anne ve fetus için komplikasyonlar dramatik olarak artmaktadır. Her durumda previa için sezaryen hazırlığı yapılırken en az iki ünite eritrosit süspansiyonu hazır tutulmalıdır. Acil olarak anama varlığında yapılan sezaryenlerden sonra yeni doğanda ciddi anemi sıklığının arttığı bilinmektedir.

Ekibin tecrübesi ve en az iki cerrahın hazır bulunması da risklerin azaltılması için çok önemlidir. Epidural anestezi tecrübeli anestezistler ile hipotansiyona izin vermeden uygulanabilir. Ancak birçok merkezde genel anestezi hasta ve hekim tarafından tercih edilmektedir.

Rahime yapılan uygun kesinin ardından fetus çıkarılır ve ardından plasenta çıkarılır. Ancak alt segmentte yapısal olarak daha az rahim kas duvarı vardır ve kasılma yeteneği sınırlıdır. Damarsal sinüslerden gelen kanamalar atravmatik dikişler ile durdurulmaya çalışılır. Gerekirse uterusun paket haline getirildiği dikişler kullanılabilir. Rahim içine tamponad ya da rahim duvarına prostaglandin F2 alfa uygulanabilir. Ancak kanamanın kontrol edilemediği vakalarda hipogastrik arter bağlanması ya da histerektomi (rahimin alınması) gerekebilir.

PLASENTA AKREATA, İNKREATA VE PERKREATA

Bu grup plasentanın değişen derecelerde rahime yerleştiği yerde yapışıklıkları ifade etmektedir.  Plasentanın normalde yapıştığı yerdeki desidua dokusunun desteğinin kaybı ile ilgili olduğu bilinmektedir. Desidua normalde plasentanın kolay ayrılabilmesini sağlayan süngerimsi bir klivaj alanı yaratmaktadır.

Akreata terimi rahimin duvarına yapışık olan plasentayı tanımlar ki bu sınıflamanın içinde derecesi en az olanıdır.   Eğer yapışıklık rahimin kas duvarlarının içine kadar giriyorsa inkreata ve rahimin dış zarı olan serozaya kadar ulaşıyorsa perkreata olarak tanımlanacaktır.

Seyrek rastanan bu grup plasental yerleşim anomalileri yüksek komplikasyon hızları ile birliktedir. Yaklaşık doğumların 2500-3500 de birinde görülür.

PLASENTA YERLEŞİM ANOMALİLERİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

**Eski sezaryen kesisi üzerinde yerleşmiş plasenta yapışma anomalileri ile yakından ilgilidir. Vakaların %25 i eski sezeryanlıdır.

**Kürtaj sonrası gelişen Asherman sendromunda da normal ve düzenli desidual dokunun ortadan kalkmasına bağlı olarak riskler artmaktadır.

**Plasenta previa vakalarının %15-20 sinde değişen derecelerde yapışma bozuklukları tanımlanır.

**Vakaların dörtte birinde önceden kürtaj geçirme öyküsü vardır.

**Yine dörtte birinde beş ya da daha fazla doğum öyküsü bulunmaktadır.

**Önceden myomektomi geçirmiş kadınlarda sıklık yükselmektedir.

**Endometrit denilen rahim içi doku enfeksiyonu öyküsü de riski artıran faktörlerden biridir.

PLASENTA YERLEŞİM ANOMALİLERİNDE TANI

Tanı oldukça zordur ve doğuma kadar da konulamayabilir. Ultrasonografide desidual alandaki süngerimsi alan yokluğu ve plasentada doppler uygulamada görülen lakün ve diğer değişiklikler şüpheyi güçlendirebilir. Doppler ultrasonografide rahimin seroza denilen dış yüzeyi ve mesane arasındaki damarsal yapının yakınlığı (1 mm den ince olması) da tanıda değerlidir. Zaman zaman doğum öncesi kanama olabilir. Şüpheli vakalarda gebelik takibinde rutin bakılan alfa feto protein yüksekliği de yapışma anomalilerini destekleyecektir. Rahimin yırtılması ifade eden rüptür de bu vakalarda sık görülür ve tanı bu şiddetli klinik tablo ile konulabilir. MRI ın katkısı olabileceğine dair yeni yayınlar da yapılmaktadır.

Yönetimde asıl sorun bebeğin doğumundan sonra ortaya çıkmaktadır. Vaginal doğum gerçekleşmişse (total previa olmayan vakalarda) plasenta kendiliğinden ayrılmayacaktır. Elle ayrılmaya çalışıldığında ise şiddetli kanamaların meydana gelmesi söz konusu olacaktır. Sezaryende de bebek çıkarıldıktan sona plasenta yine kendiliğinden ayrılmayacaktır. Hipogastrik arter ve uterin arter ligasyonu yapılabilir ancak bu vakalarda kanama kontrolü oldukça güç ve kanama şiddetlidir. Histerektomi çoğunlukla hayat kurtarıcı bir cerrahi olarak gerekmektedir. Eğer akreata alan geniş ya da inkreata ve perkreata söz konusu ise plasenta çıkarılmadan histerektomi uygulanması kadının kanamasını çok azaltacak ve yaşamsal riskleri en aza indirecektir. Perkreatada mesane tabanı etkilenmişse mesane ilgili ek cerrahi girişim gerekebilir. O zaman ameliyat sırasında bir ürologun bulunması da yararlı olacaktır. Plasentanın içeride bırakılarak rahimin kapatılması ve plasentanın uzun haftalar içinde rezorbe edilmesi ile ilgili çalışmalar olsa da rutin pratikte henüz böyle bir uygulama yoktur.

PLASENTA BİLOBATA

Bu durumda plasenta yaratılış olarak iki lobdan oluşmaktadır. Doğumların 350 sinden birinde rastlanır ve gebelikte tanısı konmuşsa yönetimi çok kolaydır.Plasenta ayrılması sırasında kordonu içeren plasenta önce gelecek ve diğer plasentanın içeride kalması ve açıkta kalan damar ağızları ile doğum sonrası kanama oluşacaktır. Diğer plasentanın da çıkarılması ile sorun kolaylıkla çözülecektir. Doğum öncesi tanı almayan kadında doğum sonrası kanama varlığında akla gelmesi gereken bir durumdur.

AKSESUAR LOB

Zarlar arasında; ana plasentadan ayrı olarak bir ya da birden fazla aksesuar loblar gelişebilir.  Plasenta bilobatanın farklı bir formu olarak düşünülebilir. Sıklığı %5 civarındadır ve doğum sonrası şiddetli kanama nedeni olabilmektedir.

PLASENTA MEMBRANACEA

Doğumların 6000’inde bir görülür. Tanı ultrasonografi ile konulur. Tüm zarlar  fonksiyonel plasenta dokusu olan villuslar içerir. Previa ve akreata ile ilgili ciddi kanama bedeni olabilir. Farklı bir formunda sadece plasentanın merkezini kaplayarak at nalı veya halka biçiminde plasenta olarak da görülebilir.

Ablatio plasenta olarak adlandırılan plasentanın erken ayrışması ayrı bir linkte anlatılacaktır.